LIEFERANTEN- STAMMDATENBLATT SELBSTAUSKUNFT

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1 SELBSTAUSKUNFT Firma: Name Anschrift Telefon Fax Ansprechpartner: Name: Position: Telefon: Fax: Vertrieb Vertrieb Buchhaltung Qualitätsmanagement Umweltmanagement Arbeitsschutz Produktionssicherheitsbeauftragter REACH Beauftragter (OR) (für nicht-eu-ansässige Lieferanten) Unternehmensauskunft: Anzahl der Standorte: Anzahl der Mitarbeiter: Gründungsjahr: Konzernzugehörigkeit: Kerngeschäft: Umsatzvolumen: Exportquote: Handelsgesellschaft: Hersteller: falls nicht vorhanden, Sicherheitserklärung beigelegt: Konsignationslieferant: Ja Nein Bankverbindung: Bankname: IBAN: SWIFT-BIC: Zahlungsbedingungen: Lieferbedingungen/ Incoterms: Steuer-Nr. oder Ust-ID-Nr.: Steuer-Nummer: Ust-ID-Nummer: Vertrag zur Zahlungsregulierung: Prozentsatz: MWK - BH - 07/15 1

2 LIEFERANTEN- VERSICHERUNG Name und Anschrift des Versicherungsnehmer/Lieferanten Versicherungsnummer Versicherungsschutz für Deckungssumme Selbstbehalt Geltungsbereich Personenschäden Sachschäden Vermögensschäden Rückrufkosten Sind folgende Kostenpositionen eingeschlossen? 1. Kosten Dritter durch Verbindung, Vermischung oder Verarbeitung der gelieferten Erzeugnisse? Ja Nein 2. Kosten Dritter für die Weiterverarbeitung oder Weiterbearbeitung? Ja Nein 3. Kosten für Aus- und Einbau? Ja Nein 4. Deckung für: Schiene Ja Nein Sublimit (Versicherungssumme) Wasserfahrzeuge Ja Nein Sublimit (Versicherungssumme) Kraftfahrzeuge Ja Nein Sublimit (Versicherungssumme) Luftfahrt Ja Nein Sublimit (Versicherungssumme) 5. Montage und Wartungsarbeiten (sofern diese Leistung für die Würth-Gruppe erbracht wird) Ja Nein 6. Produktunabhängige Dienstleistungen (sofern diese Leistungen für die Würth-Gruppe erbracht werden) 7. Ist Ihr Unternehmen für die uns gegenüber gelieferten Erzeugnisse Hersteller oder Händler? Hersteller Händler berücksichtigt. 2

3 QUALITÄT/UMWELT JA (wenn ja, bitte weiter mit Punkt 12) 2 Ist in Ihrem Unternehmen ein regelmäßig akutalisiertes QM-Handbuch vorhanden? 3 Werden Arbeits- und Prüfanweisungen in Ihrem Unternehmen beschrieben und für die relevanten Gruppen zugänglich gemacht? 4 Findet in Ihrem Unternehmen ein reglmäßiger Soll-Ist-Abgleicht zwischen Dokumentation 5 Werden Ihre Mitarbeiter regelmäßig geschult und weitergebildet 6 Führen Sie regelmäßige Audits im Bereich Qualität bei Ihren Lieferanten durch? 7 Führen Sie regelmäßig dokumentierte interne Audits in Ihrem Unternehmen durch? 8 Ist eine Qualitätssicherung/Wareneingangskontrolle fest in Ihrem Unternehmensprozess integriert? 11 Strebt Ihr Unternehmen eine kontinuierliche Verbesserung im Bereich Qualität an? JA (wenn ja, bitte weiter mit Punkt 20, Arbeitsschutz) 13 Ist in Ihrem Unternehmen ein UM-Handbuch vorhanden? 14 Handeln Sie entsprechend unseren ökologischen Unternehmensleitlinien? und die Sicherheitsstandards einhält? 17 Führen Sie Umweltschutzprojekte durch? 3

4 ARBEITSSCHUTZ/ DOKUMENTATION JA (wenn ja, bitte weiter mit Punkt 26) 21 Verfügt Ihr Unternehmen über einen Beauftragten im Bereich Arbeitsschutz und Arbeitssicherheit? 22 Findet eine regelmäßig dokumentierte Gefährdungsbeurteilung statt? 23 Werden Ihre Mitarbeiter hinsichtlich Arbeitsschutz und Unfallverhütung geschult? und die Sicherheitsstandards einhält? TS EMAS weitere: Datenaustausch/Bestätigungen 26 Ist in Ihrem Unternehmen ein Produktsicherheitsbeauftragter (nach VW Vorgabe) Ja Nein benannt? Ansprechpartner bitte auf Seite 1 eintragen 30 Können Sie von Ihrem Produkt IMDS-Daten zur Verfügung stellen? 32 Können Sie von Ihrem Produkt BOMcheck-Daten zur Verfügung stellen? 32 Beträgt die Aufbewahrungsfrist der gesetzlichen Dokumente in Ihrem Unternehmen Wenn Nein, wie lange beträgt die Aufbewahrungsfrist? Datum Name Firmenstempel/Unterschrift 4

5 Name (Firma) Straße Postleitzahl / Ort Land Telefon SICHERHEITSERKLÄRUNG FÜR ZUGELASSENE WIRTSCHAFTSBETEILIGTE AEO Hiermit erkläre ich, dass: Waren, die im Auftrag für Zugelassene Wirtschaftsbeteiligte (AEO) produziert, gelagert, befördert, an diese geliefert oder von diesen übernommen werden, o an sicheren Betriebsstätten und an sicheren Umschlagsorten produziert, gelagert, be- oder verarbeitet und verladen werden. o während der Produktion, Lagerung, Be- oder Verarbeitung, Verladung und Beförderung vor das für Produktion, Lagerung, Be- oder Verarbeitung, Verladung, Beförderung und Übernahme derartiger Waren eingesetzte Personal zuverlässig ist. Geschäftspartner, die in meinem Auftrag handeln, davon unterrichtet sind, dass sie ebenfalls Name des Zeichnungsberechtigten Position Datum Name Firmenstempel/Unterschrift Diese Erklärung wurde ausgestellt für: Adolf Würth GmbH & Co KG Künzelsau Deutschland 5