Fragebogen Care Life Gruppe

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1 Fragebogen Care Life Gruppe I. Persönliche Angaben des Anlegers (Bitte für jeden Anleger einen separaten Fragebogen ausfüllen): Name... Vorname:... Anschrift:... Geburtsdatum:... Telefon:... Telefax: Internet:... Beruf:... Bei Minderjährigen bitte Name und Anschrift der Erziehungsberechtigten angeben: Name:... Vorname:... Name:... Vorname:... Anschrift:... Sind Sie rechtsschutzversichert? Wenn, bitte eine Kopie des Versicherungsscheins beifügen. Rechtsschutzversicherung (RSV):... Anschrift der RSV:... Versicherungsnehmer:... Versicherungsschein-Nr.:... Selbstbeteiligung:... Rechtsschutzversicherung seit:... II. Erwerb Ihrer Beteiligung an der Care Life An welchem Fonds haben Sie sich als Anleger beteiligt? Care Life Investment Trust AG & Co. KG Care Life Investment Trust II AG & Co. KG Welche Anlageart haben Sie gewählt? CL-Growth-Lux CL-Growth-Premium CL-Growth-S

2 Seite 2 von 6 als Einmaleinlage: 1. Vertrag- Nr:... i.h.v Vertrag-Nr:.i.H.v. und/ oder als Rateilage 1. Vertrag-Nr:...Anlagebetrag insgesamt mit.raten à.. 2. Vertrag-Nr:...Anlagebetrag insgesamt mit.raten à.. 3. Vertrag-Nr:...Anlagebetrag insgesamt mit.raten à.. Von den Ratenzahlungen wurden vom (1. Rate)....bis (letzte Rate).. bis heute insgesamt :.... geleistet. Wann und wo sind Sie der Gesellschaft beigetreten? Bitte Beitrittserklärung beifügen! Wie hoch waren/sind die Ausschüttungen der Gesellschaft und wurden diese direkt wieder angelegt? Bitte die entsprechenden Anlageplan-Abrechnungen sowie weitere Belege beifügen Gibt es bei den Ausschüttungen Unregelmäßigkeiten: (Wenn, seit wann?)...

3 Seite 3 von 6 III. Folgende Auszahlungen wurden vorgenommen: Betrag in : Wann? (Datum) - Bitte die entsprechenden Belege wie z.b. Quittungen, Bestätigungsschreiben, etc. beifügen! - IV. Vermittlung der Kapitalanlagen 1. Welche Firma hat Ihnen die Beteiligung an der Care Life vermittelt? Firma:... Anschrift:... Telefon:... Telefax: Welche Person hat Sie bei der Investition in die Care Life beraten? Name:... Anschrift:... Telefon:... Telefax: Wie kam der Kontakt zur Care Life zu Stande? Ging die Initiative zum Erwerb der unter II. aufgeführten Kapitalanlagen von Ihnen aus oder wurden Sie durch eine Vermittlerfirma der Care Life oder einen Anlageberater kontaktiert?

4 Seite 4 von 6 4. Wann und wo fanden die einzelnen Beratungsgespräche statt? - bei mehreren Beratungsgesprächen ggf. auf einem Beiblatt ergänzen - 5. Wer war (als Zeuge) bei den Beratungsgesprächen anwesend? (Auch Angehörige können Zeugen sein!) Name:... Anschrift: Welche Kapitalanlagegeschäfte hatten Sie vorher getätigt? Wurden Sie nach Ihren Vorerfahrungen/Vorkenntnissen beim Erwerb von Kapitalanlagen gefragt? 8. Haben Sie Aufklärungs-/Prospektmaterial erhalten? wenn, welches? (Bitte nach Möglichkeit beifügen)... Wann haben Sie das Aufklärungs-/Prospektmaterial erhalten? (Haben Sie das Aufklärungs-/Prospektmaterial beim Beratungsgespräch/bei den Beratungsgesprächen erhalten oder wurde es Ihnen beispielsweise erst später zugeschickt?

5 Seite 5 von 6 9. Waren Sie beim Erwerb der unter II. aufgeführten Kapitalanlagen risikobereit? 10. Welches Anlageziel hatten Sie beim Erwerb der unter II. aufgeführten Kapitalanlagen? (z.b.: Altersvorsorge, Vermögensbildung, etc.) 11. Ist der Erwerb der Beteiligung an der Care Life per Kredit finanziert worden? V. Zum Beratungsgespräch 1. Wurde ein sog. Beratungsprotokoll erstellt? - wenn, bitte das Beratungsprotokoll beifügen - 2. Welchen Kontakt hatten Sie zur HVS Treuhand Steuerberatungsgesellschaft mbh bzw. Herrn Stefan Sebold? 3. Welche Aufgabe hat die Strate & Koll. GmbH übernommen?

6 Seite 6 von 6 4. Was haben Sie sich unter Ihrer Kapitalanlage vorgestellt? 5. Ich möchte noch folgende weitere Angaben machen, die mir wichtig erscheinen: Die zukünftige Korrespondenz soll erfolgen per Post per Fax per . (Ort, Datum) (Unterschrift) - Für telefonische Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung - Kontakt: Rechtsanwälte Dr. Steinhübel & von Buttlar Löffelstraße Stuttgart Tel.: 0711 / Fax: 0711 / Internet: kanzlei@kapitalmarktrecht.de