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Irmgard Böhm
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1 - 1 - Eingangsstempel ANTRAG AUF GEWÄHRUNG VON HILFE FÜR JUNGE VOLLJÄHRIGE IN AMBULANTER FORM GEM. 41 ACHTES BUCH SOZIALGESETZBUCH (SGB VIII) Folgende Nachweise sind beigefügt (bitte ankreuzen) GEBURTSURKUNDE der/des jungen Volljährigen* (Ist immer mit vorzulegen) Kopie der Krankenversicherungskarte der/des jungen Volljährigen* Schwerbehindertenausweis/Bescheid des ZBFS der/des jungen Volljährigen* (-Amt für Versorgung und Familienförderung-) Nachweis der schaft bei Nichtehelichkeit der/des jungen Volljährigen* (Jugendamtsurkunde, Gerichtsentscheidung) Bestallung/Nachweis gesetzliche Betreuung der/des jungen Volljährigen* Sonstiges: Hinweis: Bitte alle Felder ausfüllen, Unzutreffendes streichen! PERSÖNLICHE DATEN ÜBER DIE/DEN JUNGE(N) VOLLJÄHRIGE(N)* Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Telefon Religion Staatsangehörigkeit Familienstand: nichtehelich geboren ehelich geboren (ledig, geschieden, verheiratet, verwitwet, wiederverheiratet, eingetragene Lebensgemeinschaft) BEANTRAGT WIRD DIE GEWÄHRUNG VON HILFE FÜR JUNGE VOLLJÄHRIGE GEM. 41 SGB VIII I.V.M. 30 SGB VIII (ERZIEHUNGSBEISTANDSCHAFT) IN SONSTIGER AMBULANTER FORM: (voraussichtlicher) Hilfebeginn: Einzusetzende Fachkraft/Anbieter der ambulanten Hilfe für junge Volljährige Name B EGRÜNDUNG:

2 - 2 - BESONDERE ANGABEN ÜBER DIE/DEN JUNGE(N) VOLLJÄHRIGE(N)* Wurde der/dem jungen Volljährigen* (auch während der Minderjährigkeit), bereits Jugendhilfe (Erziehungsbeistandschaft, Sozialpädagogische Familienhilfe, Inobhutnahme, Heimerziehung, Hilfe f. junge Ja Volljährige, gem. Wohnform für Mütter/Väter - Kind, etc.) oder Sozialhilfe (Eingliederungshilfe, etc.) gewährt? Ggf. Art der Hilfe von bis Nein Durch welches Amt? Ggf. Art der Hilfe von bis Durch welches Amt? Aufenthalt der/des jungen Volljährigen* in den letzten 12 Monaten: von bis bei in Schulischer/beruflicher Werdegang der/des jungen Volljährigen* Schule Name Regelschule weiterführende Schule Von bis Förderschule (Förderschwerpunkt: Schule Name ) Regelschule weiterführende Schule Von bis Förderschule (Förderschwerpunkt: ) Schulabschluss der/des jungen Volljährigen* (Qualifizierender Abschluss der Mittelschule/Hauptschulabschluss, Mittlerer Schulabschluss/Realschulabschluss, Allgemeine Hochschulreife/Abitur, Fachhochschulreife, Wirtschaftsschulabschluss, etc.) Wann Schulabschluss Name der Schule Ist bereits mit einer Ausbildung begonnen worden? Ja Nein Von Bis Berufsbezeichnung Name des Ausbildungsbetriebes des Ausbildungsbetriebes des Ausbildungsbetriebes Bei vorzeitiger Beendigung, Gründe (bitte angeben): Von Bis Berufsbezeichnung Name des Ausbildungsbetriebes des Ausbildungsbetriebes des Ausbildungsbetriebes Bei vorzeitiger Beendigung, Gründe (bitte angeben): Ist bisher eine Berufsfachschule besucht worden? Ja Nein Von Bis Name der Berufsfachschule Von Bis Name der Berufsfachschule

3 - 3 - Wurde bisher an beruflichen Bildungsmaßnahmen teilgenommen? (z.b. der Agentur für Arbeit) Ja Nein Von Bis der Maßnahme Bewilligungsbehörde (z.b. Agentur für Arbeit) Maßnahmeträger Von Bis der Maßnahme Bewilligungsbehörde (z.b. Agentur für Arbeit) Maßnahmeträger War die/der junge Volljährige* bisher im erlernten Beruf tätig, oder stand in einem Arbeitsverhältnis? Von Bis Ausgeübte Tätigkeit Ja Nein Arbeitgeber Von Bis Ausgeübte Tätigkeit Arbeitgeber ggf. besondere Krankheiten, Unfallschäden, Behinderungen, Auffälligkeiten der/des jungen Volljährigen* Bei einer Behinderung der/des jungen Volljährigen* Ja, wurde amtlich festgestellt Ja, wurde beantragt Nein Wenn Ja (amtlich festgestellt, oder beantragt): Nachweise beifügen! (Schwerbehindertenausweis, Bescheid des ZBFS -Amt für Versorgung und Familienförderung-) Durch welche Behörde? Art der Behinderung? Grad der Behinderung? Gesetzliche Betreuung für die/den junge(n) Volljährige(n)* (Ist eine gesetzliche Betreuung angeordnet/beantragt?) Ja, wurde beantragt Ja, wurde angeordnet Nein Wenn ja, übertragene Aufgabenbereiche: Name des Betreuers Mit der Betreuung ist bestellt worden (Bestallung beifügen) Straße, Nr. Besteht Anspruch auf Beihilfe (z.b. Mutter bzw. ist verbeamtet) Ja Nein mitbeihilfeberechtigt aufgrund des Anspruches des s der Mutter Nachweis der Beihilfeberechtigung beifügen. Krankenversichert bei (wenn keine Beihilfeberechtigung besteht) Krankenversicherungsnummer Name der Krankenkasse mitversichert bei Mutter mitversichert bei selbstversichert Krankenversicherungskarte in Kopie beifügen!

4 - 4 - GGF. ANGABEN ZUM EHEGATTEN/LEBENSPARTNER(EINGETRAGENE LEBENSGEMEINSCHAFT) DER/DES JUNGEN VOLLJÄHRIGEN* Vorname, Name Geburtsname Geburtstag Geburtsort Religion Telefon Adresse Staatsangehörigkeit verheiratet geschieden verwitwet wiederverheiratet eingetragene Lebensgemeinschaft Tag. d. Eheschließung/Eintrag der Lebensgemeinschaft Beruf Arbeitgeber ANGABEN ZU DEN ELTERN DER/DES JUNGEN VOLLJÄHRIGEN* Mutter Vorname, Name Geburtsname Geburtstag Geburtsort Wohnanschrift Telefon Familienstand ledig geschieden verheiratet verwitwet wiederverheiratet ledig geschieden verheiratet verwitwet wiederverheiratet Religion Staatsangehörigkeit Beruf Arbeitgeber Tag d. Eheschließung/scheidung Eheschließung Ehescheidung Eheschließung Ehescheidung Wer übte bis zur Volljährigkeit die Personensorge für die/den junge(n) Volljährige(n)* aus? Eltern gemeinsam Mutter Vormund/Pfleger da die/der junge(r) Volljährige(r)* ehelich geboren ist und Eltern immer verheiratet waren bis zur Volljährigkeit da die/der junge(r) Volljährige(r)* ehelich geboren ist und Eltern geschieden wurden mit Scheidungsurteil vom vor dem Amtsgericht, aber nach der Scheidung das gemeinsame Sorgerecht behalten haben da die/der junge(r) Volljährige(r)* nicht ehelich geboren ist und Eltern gemeinsame Sorgeerklärung vor dem Jugendamt beurkundet haben da die/der junge(r) Volljährige(r)* ehelich geboren ist und nach der Scheidung der Eltern mit Beschluss vom des Amtsgerichts der Mutter das alleinige Sorgerecht übertragen wurde da die/der junge(r) Volljährige(r)* nicht ehelich geboren ist und keine gemeinsame Sorgeerklärung der Eltern beurkundet wurde da die/der junge(r) Volljährige(r)* ehelich geboren ist und nach der Scheidung der Eltern mit Beschluss vom des Amtsgerichts dem das alleinige Sorgerecht übertragen wurde aus sonstigen Gründen: Name Straße

5 - 5 - Bestand bis zur Volljährigkeit der/des jungen Volljährigen eine Vormundschaft/Pflegschaft? Ja, Vormundschaft Ja, Pflegschaft Nein Bei Pflegschaft die Wirkungskreise angeben: Name des Vormunds/Pflegers (Behörde) Aufenthaltsbestimmungsrecht Str., Nr Vermögenssorge Recht, Sozialleistungen zu beantragen WOHNVERHÄLTNISSE DER/DES JUNGEN VOLLJÄHRIGEN* lebt bei Eltern (zusammen lebend) lebt bei Mutter lebt bei lebt mit Ehegatte/Lebenspartner (eingetragene Lebensgemeinschaft) lebt alleine/in einem Haushalt/ eigener Wohnung Sonstiges: WIRTSCHAFTLICHE SITUATION DER/DES JUNGEN VOLLJÄHRIGEN* (ANGABEN FREIWILLIG) Wer stellt den Lebensunterhalt der/des jungen Volljährigen* sicher? Sicherstellung durch: die/den junge(n) Volljährige(n)* selbst Mutter Ehegatte/Lebenspartner (eingetragene Lebensgemeinschaft) Sonstige: Bezieht die/der junge Volljährige* Kindergeld? Ja Nein Seit KG-Nummer: Kindergeldberechtigter: Mutter Sonstiger: Name: : : Bezieht die/der junge Volljährige* zivilrechtlichen Unterhalt? Ja Nein seit mtl. Mutter Sonstiger: Name: Unterhaltspflichtiger: Ehegatte/Lebenspartner : :

6 Eigene Einkünfte a) nichtselbstständige Tätigkeit Ausbildungsvergütung Arbeitsverdienst b) selbstständige Tätigkeit c) Sonstiges Einkommen Renten (Waisenrente Halbwaisenrente, EU-Rente, etc.) Erträge aus Kapitalvermögen (Kapitaleinkünfte etc. bitte erläutern) Art und Monatsbeitrag Miet- und Pachteinnahmen Art und Monatsbeitrag Sozialleistungen z.b. Leistungen nach dem SGB II (u.a. Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe) oder SGB XII (Sozialhilfe, Grundsicherung), Krankengeld, Erwerbsunfähigkeits- oder Berufsunfähigkeitsrente, Altersruhegeld, Hinterbliebenenrente, Wohngeld, etc. Leistungen anderer Stellen (z.b. Betriebsrenten, Zusatzversorgung, Lastenausgleich) Art und Monatsbeitrag Sonstige Einkünfte/Einnahmen (z.b. Vermögensveräußerung, Auszahlungen von Lebensversicherungen/Bausparverträgen) Art und Monatsbetrag/einmaliger Betrag Rentenvers.nr. Ist Vermögen vorhanden? Ja Nein (z.b. Bargeld, Bankguthaben, Wertpapiere, Grundvermögen, Sonstige Vermögen) ERKLÄRUNG: Die Angaben in meinem Antrag auf Gewährung von Hilfe für junge Volljährige gem. 41 SGB VIII habe ich nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erlangte Hilfe erstatten muss. Ich bestätige ausdrücklich, dass ich davon unterrichtet worden bin, dass jeder Wohnortwechsel, jede Änderung der Familienverhältnisse - und vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalt usw.- unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen sind. Aufgenommen: UNTERSCHRIFTEN Ort, Datum Unterschrift junge(r) Volljährige(r) Bei Betreuung der/des jungen Volljährigen* Mitzeichnung des gesetzlichen Betreuers

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