Fragebogen für Anspruchsteller

Transkript

1 Fragebogen für Anspruchsteller Anspruchsteller: Telefon-Nummer Bankverbindung: Fax-Nummer: Fahrer, wenn abweichend von Mandant: Name: Telefon-Nummer: Vorsteuerabzugsber.: ja / nein Vollkasko: ja/nein Teilkasko: ja/nein Selbstbeteiligung: Rechtsschutzvers.: Versicherungs-Nr.: Versicherungsnehmer: Unfallgegner/Versicherungsnehmer: Halter: Fahrer: Tel.:

2 2 Versicherungs-Nr.: Etwaige weitere Unfallbeteiligte: Halter: Fahrer: Unfallort, Zeit, Verhältnisse: Datum: Ort: Uhrzeit: Sichtverhältnisse (sonnig, bedeckt, klar, trüb, Nebel, Dämmerung, Nacht, Stadtbeleuchtung, Regen, Schneefall) Straßenzustand (Asphalt, Teer, Beton, Kopfstein, trocken, nass, feucht, Schnee, Matsch, Eis) Geschwindigkeit: Fahrzeug-Mandant: Fahrzeug-Unfallgegner: polizeilich aufgenommen von: Az./Tgb.-Nr.: Zeugen: Sachbearbeiter: Verletzte:

3 3 Fahrzeugschaden, Anspruchsteller Erstzulassung Standort: Kilometerstand: Sachverständiger: voraussichtliche Schadenshöhe: Intern zu vermerken: Erwerbszeitpunkt: Anzahl der Vorbesitzer: TÜV-Fälligkeit: Leistung (PS/KW) Lackierung (Alter, Zustand) Reparaturwerkstatt: Name: Erwerbspreis: Vorschäden: Hubraum: Sonderzubehör: Bereifung (Profiltiefe) voraussichtl. Reparaturdauer: Ankaufsfinanzierung: Name: Kreditnummer: Leasing-Geber: Name: Leasingnummer: Sind Unfallersatzansprüche abgetreten?: Name u. Anschrift des Abtretungsempfängers: Datum: etwaige Begrenzung der Abtretung:

4 4 Finanzierung erforderlich? (Über Bankverbindung des Mandanten oder durch Unfall- Finanzierungsbank?) Kreditbestätigung an Reparaturwerkstatt erforderlich? Besondere Abwicklungs- und Berechnungsweise: Totalschaden, Reparaturkosten auf Gutachterbasis, Ersatzwagenabrechnung trotz Reparaturwürdigkeit, Neufahrzeugabrechnung: Fahrzeug-Folgeschäden: Wertminderung: Gutachterkosten: Schleppkosten: Wiederzulassung: Mietwagen: Firmen-Name Tel-Nr.: Angemietetes Fahrzeug: Hersteller Typ Nutzungsentgang Taxi Bahn Straßenbahn Finanzierungskosten: Kasko-Selbstbehalt: Schadensfreiheitsrabatt: Nebenkosten (Pauschale oder Einzelnachweis) Sonstiger Sachschaden: Kleidung (Art, Beschädigungsstand, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungspreis): Gepäck (Art des beschädigten Gegenstandes, Beschädigungszustand, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungspreis): Sonstige beschädigte, mitgeführte Gegenstände: (Art, Beschädigungszustand, Anschaffungszeitpunkt, Anschaffungspreis): Wo können beschädigte Gegenstände besichtigt werden:

5 5 Personenschaden Anspruchsteller: Art der Verletzungen: Krankenhausbehandlung in: Behandelnder Arzt: Voraussichtliche Dauer: Ambulante Behandlung: Name des Arztes Krank geschrieben: Voraussichtliche Dauer: Krankenversicherung: gesetzlich/privat bei: Versicherungsscheinnummer: Berufsunfall bzw. Wegeunfall: Zuständige Berufsgenossenschaft: Gesetzliche Rentenversicherung bei: Werden die behandelnden Ärzte von der Schweigeverpflichtung entbunden?: Intern zu vermerken: War Gurt angelegt? (ja/nein) Alkoholeinfluß? (ja / mein) Private Unfallversicherung: Name Ist Strafantrag/Nebenklage gestellt oder soll gestellt werden? Unfallskizze siehe Rückseite