Komplexe supraspinale Sensibilisierung (KOSS) Ein Modell für chronische Schmerzerkrankungen

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1 Komplexe supraspinale Sensibilisierung (KOSS) Ein Modell für chronische Schmerzerkrankungen Interdisziplinäres Schmerzforum Freiburg (ISF) Bernd Bonorden 06. Dezember 2006

2 Sensibilisierung ist ein Frühwarnsystem gegen Bedrohungen unserer körperlichen und psycho-sozialen Stabilität

3 Belastung, Dekompensation und Krankheit

4 Verarbeitung von Belastungen - Primäre Kompensation - BPS-Belastung KOMPENSATION BESCHWERDE- FREIHEIT

5 Verarbeitung von Belastungen - Sekundäre Kompensation - BPS-Belastung Nicht ausreichende Belastbarkeit Akute Erkrankung Akuter Schmerz

6 Verarbeitung von Belastungen - Sekundäre Kompensation - BESCHWERDE- FREIHEIT BPS-Belastung Sekundäre Kompensation Nicht ausreichende Belastbarkeit Regulations- Programme Akute Erkrankung Akuter Schmerz

7 Verarbeitung von Belastungen - Chronifizierung - BPS-Belastung NICHT AUSREICHENDE SEKUNDÄRE KOMPENSATION CHRONISCHE ERKRANKUNG

8 Belastung und Schmerz

9 Belastung und Schmerz Funktionelle Störungen Psycho-somatische Belastungs-Reaktion Angst Depression Dekompensation Akute BPS-Belastung

10 Belastung und Schmerz Sensorische Komponente Funktionelle Störungen Schmerz Bio-psycho-soziale Belastungsreaktion Affektive Komponente Angst Depression Dekompensation Akute schmerzinduzierende Belastung

11 Belastung und Schmerz Sensorische Komponente Funktionelle Störungen Schon- Verhalten Schmerz Bio-psycho-soziale Belastungsreaktion Dekompensation Affektive Komponente Angst Depression Sozialer Rückzug Anhaltende schmerzinduzierende Belastung

12 Ursache aller Erkrankungen und Schmerzen sind nicht kompensierte externe oder interne Belastungen

13 Was schmerzt?

14 Somatoformer Schmerz Hirn Nozizeptiver Impuls Nozizeptiver Schmerz Nozizeptiver Impuls Neuropathischer Schmerz REZEPTOR Rückenmark

15 S C H M E R Z - C H E C K Monokausale Schmerzen Nozizeptiv Neuropathisch Somatoform Schmerzen durch Aktivierung von Rezeptoren der Haut, Bindegewebe, Muskeln, Faszien, Blutgefäßen und Eingeweiden - Myofasziale Schmerzen - Viszerale Schmerzen Schmerzen durch Verletzung oder Erkrankung des Nervensystems - Diabetische Polyneuropathie - Herpes zoster - Trigeminusneuralgie - Nervenkompressionsschmerzen Mindestens sechs Monate kontinuierlicher, an den meisten Tagen anhaltender schwerer und belastender Schmerz in einem Körperteil, der nicht adäquat durch den Nachweis eines physiologischen Prozesses oder einer körperlichen Störung erklärt werden kann und der anhaltend der Hauptfokus für die Aufmerksamkeit der Patienten ist. ICD-10

16 S C H M E R Z - C H E C K Komplexe Schmerzsyndrome Nozizeptiv Neuropathisch Somatoform Mixed Pain Kombination nozizeptiver und neuropathischer Schmerzen

17 S C H M E R Z - C H E C K Komplexe Schmerzsyndrome Nozizeptiv Neuropathisch Somatoform Komplexe Schmerzsyndrome mit somatischen und somatoformen Anteilen Kombination nozizeptiver und neuropathischer Schmerzen mit psycho-sozialen Kontextfaktoren

18 Schmerzmodulation durch Kontextfaktoren mit bahnender und hemmender Wirkung

19 Schmerz- Bewusstsein Nozizeptiver Impuls für somatoforme Schmerzen Impulsmodulation Nozizeptiver Impuls für nozizeptive Schmerzen Nozizeptiver Impuls für neuropathische Schmerzen Rezeptor Rückenmark

20 Schmerz- Bewusstsein Schmerzhemmung Schmerzbahnung Nozizeptiver Impuls für somatoforme Schmerzen Nozizeptiver Impuls für nozizeptive Schmerzen Nozizeptiver Impuls für neuropathische Schmerzen REZEPTOR Rückenmark

21 Schmerz- Bewusstsein Nozizeptiver Impuls für somatoforme Schmerzen Individuelle Bewertung Schmerzerfahrungen Psychische Schmerz- Verarbeitung Kollektive Bewertung Bio-psycho-soziale Ressourcen Nozizeptiver Impuls für nozizeptive Schmerzen Nozizeptiver Impuls für neuropathische Schmerzen Somatische Schmerzverarbeitung REZEPTOR Rückenmark

22 Schmerz- Bewusstsein Nozizeptiver Impuls für somatoforme Schmerzen Biographische Kontextfaktoren Bio-psycho-soziale Kontextfaktoren Periphere, spinale und supraspinale Sensibilisierung Nozizeptiver Impuls für nozizeptive Schmerzen Nozizeptiver Impuls für neuropathische Schmerzen Deszendierende Schmerzhemmung REZEPTOR Rückenmark

23 Kontextfaktoren

24 Biographische Kontextfaktoren SCHMERZHEMMUNG SCHMERZBAHNUNG B Genetische Veranlagung B P Positiver Umgang mit Belastungen und Schmerzen P S Stabile Persönlichkeit Stabile, menschliche Bindungen Stabiles, soziales Umfeld S

25 Biographische Kontextfaktoren SCHMERZHEMMUNG SCHMERZBAHNUNG B Genetische Veranlagung B Genetische Veranlagung Schmerzerfahrungen durch eigene körperliche Traumatisierung P Positiver Umgang mit Belastungen und Schmerzen. P Katastrophisieren Schmerzerfahrungen durch psychische Traumatisierung oder Miterleben von Traumatisierung anderer Menschen S Stabile Persönlichkeit Stabile menschliche Bindungen S Instabile Persönlichkeit Fehlende Bindungen Stabiles soziales Umfeld Soziale Traumatisierung

26 Aktuelle BPS-Kontextfaktoren SCHMERZHEMMUNG SCHMERZBAHNUNG B Stabile körperliche Situation B P Stabile Psychische Situation Akute Stress-Belastung (!!) P S Bewertung Stabiles soziales Umfeld S

27 Aktuelle BPS-Kontextfaktoren B SCHMERZHEMMUNG Stabile körperliche Situation B SCHMERZBAHNUNG Komorbidität P Stabile Psychische Situation Akute Stress-Belastung (!!) P Depression Anhaltende Stress-Belastung Bewertung Bewertung S Stabiles soziales Umfeld S Instabiles soziales Umfeld Krankheitsgewinn

28 Bewertung ist die Einschätzung aktueller Eindrücke mit dem Wissen früherer Erfahrungen und der Erwartung zukünftiger Ereignisse

29 Sensibilisierung

30 Supraspinale Sensibilisierung Hirn Nozizeptiver Impuls Periphere Sensibilisierung Nozizeptiver Impuls Spinale Sensibilisierung REZEPTOR Rückenmark

31 Sensibilisierung Periphere Sensibilisierung Neurotransmitter: Bradykinin, Proteinkinase C, Substanz P, Calcitonin-gene-relatet-peptide (CGRP) Effekt: Absenkung der Reizschwelle, Steigerung der Reizantwort, Spontanaktivität Spinale Sensibilisierung Neurotransmitter: Substanz P, Glutamat, Proteinkinase C Effekt: Vermehrte Calcium-Ionen Freisetzung und Ca-Einstrom, Aktivierung von NK-1, AMPA- und NMDA-Rezeptoren (Funktionelle Plastizität) sowie von Umbauvorgängen in der Zelle. Zellgenaktivierung (Strukturelle Plastizität) Komplexe supraspinale Sensibilisierung (KOSS) Effekt: Komplexe somatoforme Störungen

32 Sensibilisierung beinhaltet die primär funktionelle und sekundär strukturelle Informationsverstärkung nozizeptiver Afferenzen

33 Spinale Sensibilisierung

34 Komplexe supraspinale Sensibilisierung

35 Akute supraspinale Sensibilisierung Vegetative Instabilität Akute Belastungssituation Psychische Instabilität REVERSIBEL

36 KOSS Komplexe supraspinale Sensibilisierung TRIAS Opfer gravierender Psychotraumen Opfer gravierender Schmerzerfahrungen Vegetative Instabilität Psychische Instabilität Erniedrigte Schmerzschwelle Opfer eigener Schuld Anhaltende destabilisierende Belastungssituationen

37 KOSS Komplexe supraspinale Sensibilisierung TRIAS Täter von Trauma und Gewalt Zeuge von Trauma und Gewalt Vegetative Instabilität Psychische Instabilität Erniedrigte Schmerzschwelle

38 Anhaltende KOSS Komplexe supraspinale Sensibilisierung TRIAS Opfer Zeuge Täter Vegetative Instabilität Psychische Instabilität Erhöhte Schmerzbereitschaft Anhaltende somatoforme Schmerzstörung NICHT REVERSIBEL

39 Komplexe supraspinale Sensibilisierung wird ausgelöst durch Erwartung oder Erfahrung gravierender bio-psycho-sozialer Instabilität

40 Der sensibilisierte Patient - Anhaltende komplexe supraspinale Sensibilisierung - Signal-Trias von psycho-vegetative Instabilität und erhöhter Schmerzbereitschaft Polytope und multimodale Beschwerden Gefühl anhaltender Anspannung und Erschöpfung Umfassende Organdiagnostik/Therapieresistenz Zahlreiche, nicht weiterführende Vorbefunde Gehäufte ambulante und stationäre Behandlungen Breites Arztspektrum / Doktor-Hopping / NA-Einsätze Belastung des Patienten wird zur Belastung seiner Ärzte Erhöhtes Risiko für operative und invasive Eingriffe

41 KOSS Klinische Bedeutung - Anhaltende komplexe supraspinale Sensibilisierung - Lebenslange Hypothek für den Patienten Belastungsrektion ohne primär ersichtliche Belastung Unbehandelt ohne Spontanremission Ursache somatoformer Schmerzstörungen Ursache somatoformer Beschwerden Ursache psychovegetativer Instabilität Unverständnis der Situation für Arzt und Patient Therapieresistenz für alle somatisch orientierten Behandlungsverfahren Indikation für psychotherapeutische Trauma- und Schmerztherapie

42 Das Modell einer komplexen supraspinalen Sensibilisierung ist der Schlüssel zum Verständnis und zur Behandlung betroffener Patienten