A N T R AG auf Hilfe in besonderen Lebenslagen

Transkript

1 A N T R AG auf Hilfe in besonderen Lebenslagen nach dem NÖ Sozialhilfegesetz 2000 Hilfe in besonderen Lebenslagen durch: Beihilfe Darlehen Zweck: Eingangsvermerk: Hilfe bei Gewalt durch Angehörige oder für Obdachlose Erforderliche Unterlagen: siehe beiliegende Übersicht! 1. Angaben zum Antragsteller Zutreffendes bitte ankreuzen Personaldaten Familienname Hauptwohnsitz (PLZ/Ort/Straße/Nr.) Geburtsname Geschlecht weiblich männlich Geburtsort Familienstand Staatsbürgerschaft Sachwalter derzeit krankenversichert bei ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft geschieden verwitwet getrennt lebend Haushaltsgemeinschaft Lebensgemeinschaft Hauptwohnsitz im letzten Jahr wie oben ja nein (bitte nachstehende Rubrik ausfüllen) von bis Anschrift seit Telefonnummer -Adresse

2 Einkommensverhältnisse Nettoeinkommen Einkommen aus Erwerbstätigkeit mtl. Leistungen des Arbeitsmarktservice mtl. (Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, Pensionsvorschuss, Beihilfe zur Deckung des Lebensunterhaltes) Pensions- / Rentenleistungen mtl. Krankengeld / Wochengeld mtl. Kinderbetreuungsgeld mtl. Unterhalt mtl. Sonstiges mtl. auszahlende Stelle Familienbeihilfe ja nein Erhöhungsbetrag zur Familienbeihilfe ja nein Wird Pflegegeld bezogen ja, Stufe nein sverhältnisse 2. Angaben zur Wohnsituation Ich / Wir wohne(n) in einem Eigenheim Mietobjekt Genossenschaftswohnung Sonstiges Höhe monatliche Miete / Nutzungsentgelt (ohne Betriebskosten) Betriebskosten ja, mtl. nein Ich erhalte für das Wohnen einen Zuschuss ja, mtl. nein

3 3. Mit dem Antragsteller wohnen im gemeinsamen Haushalt: Familienname Familienname

4 Familienname Familienname

5 Familienname Familienname

6 4. Aushaftende Verbindlichkeiten: Schulden ja nein Wenn ja, in welcher Höhe? Ursache? 5. Früher bezogene Sozialhilfeleistungen: Haben Sie bereits einmal eine Unterstützungsleistung der Sozialhilfe in Anspruch genommen? Wenn ja, wo und in welcher Höhe? Zeitpunkt der Auszahlung? ja nein 6. Förderungen durch andere Behörden / Organisationen: Wurden bei einer anderen Behörde / Organisation eine Förderung beantragt oder bewilligt? Wenn ja, wo und in welcher Höhe? Zeitpunkt der Auszahlung? ja nein 7. Kontodaten: Bankinstitut IBAN Die Anweisung der NÖ Sozialhilfe soll auf nachstehendes Konto erfolgen: BIC Kontoinhaber

7 8. Erklärungen / Verpflichtungen Ich erkläre ausdrücklich, dass meine Angaben wahr und vollständig sind; dass meine Daten zum Zweck der Prüfung meiner Hilfebedürftigkeit automationsunterstützt verwendet werden dürfen. Ich verpflichte mich, dass alle Umstände, die eine Änderung des Leistungsanspruches zur Folge haben könnten, insbesondere Änderungen der Einkommens- und s-, der Wohn- und der Familienverhältnisse binnen vier Wochen der Behörde anzuzeigen sind; ich meine Arbeitskraft in zumutbarer Weise einsetzen werde; ich mein Einkommen und verwertbares einsetzen werde; ich Ansprüche gegen Dritte verfolgen werde. Ich nehme zur Kenntnis, dass falsche o d e r u n w a h r e Angaben oder das Verschweigen maßgebender Tatsachen die Rückforderung der bezogenen Leistung bewirken können und Strafanzeige gegen mich erstattet werden kann. Datum Eigenhändige Unterschrift Des Antragstellers oder des Sachwalters Gemeindebestätigung Anmerkung: Bestätigung der Meldeangaben des Antragstellers und der im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen Datum Stampiglie / Unterschrift

8 Beizulegende Unterlagen Folgende Unterlagen sind in Kopie anzuschließen: 1. Nachweise für Notwendigkeiten: Offene Rechnungen Kostenvoranschläge Vormietverträge Vereinbarung über die Kaution und Miete 2. Angaben zur Person: Amtlicher Lichtbildausweis Geburtsurkunde oder Staatsbürgerschaftsnachweis bei EWR-Bürgern: fremdenpolizeiliche Anmeldebescheinigung bei Nicht-EWR-Bürgern: Aufenthaltsbewilligung, Asylbescheid Vollmachten (Sachwalterschaftsbeschluss, Vertretungsvollmacht) Heiratsurkunde / Partnerschaftsurkunde Scheidungsurteil oder Vergleichsausfertigung (jeweils mit Rechtskraftvermerk) 3. : 3.1. Einkommens und Pflegegeldnachweise: Lohnbestätigungen der letzten drei Monate ab Antragstellung (auch bei einer geringfügigen Beschäftigung) Kontoauszüge der letzten drei Monate ab Antragstellung AMS-Bezugsbestätigung Pensions- und Rentenbestätigung Bestätigung über Krankengeld, Wochengeld und Kinderbetreuungsgeld Bestätigung über Pensionsvorschuss Nachweise über Unterhaltsansprüche / Alimentationsansprüche sonstige Einkommensbestätigungen (Leibrente, etc.) Pflegegeldbescheid Gewinn- und Verlustrechnung, Einnahmen-Ausgaben-Rechnung der letzten drei Monate 3.2. snachweise: Versicherungspolizzen (Sterbekostenversicherung, ) Sparbücher Bausparverträge Wertpapiere Fonds Fahrzeuge (PKW, LKW, Traktoren, etc.) sonstiges (Barvermögen, Schmuck, etc.) Grundbuchsauszüge 4. Nachweise über Ausgaben und Zahlungen: Mietvertrag / Genossenschaftsvereinbarung Aktuelle Miet- und Betriebskostenvorschreibungen Zahlungsbestätigung der laufenden Miete Energiekostenabrechnungen (Gas / Strom / Holz / Öl etc.) Nachweise über Alimentationszahlungen / Unterhaltszahlungen (Scheidungsvergleich) Gebäudeversicherung (Polizze) Rauchfangkehrerabrechnung Abfallabrechnung (Müll) Gemeindeabrechnungen (Wasser / Kanal)