Crèche Bim Bam Agrément ministériel: 337/3 FICHE DE RENSEIGNEMENT. 1. COORDONNEES DE L ENFANT Persönliche Angaben des Kindes

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Alwin Hofer
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1 FICHE DE RENSEIGNEMENT Nom: Prénom: Adresse: Localité: 1. COORDONNEES DE L ENFANT Persönliche Angaben des Kindes : Lieu de naissance: Geburtsort Nationalité: Nationalität Religion: Religion Matricule de la sécurité sociale: Sozialversicherungsnummer Sexe: Geschlecht Masculin männlich Féminin weiblich Nombre d enfants vivant dans le ménage : Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder 1. Prénom, Nom, 2. Prénom, Nom, 3. Prénom, Nom, 4. Prénom, Nom, 5. Prénom, Nom, 6. Prénom, Nom, 2. FRATERIE Angaben der Geschwister Concerne l enfant: Page 1 de 7

2 3. COORDONNEES DES PARENTS Persönliche Angaben der Erziehungsberechtigten 1 ère Personne de référence 2 e Personne de référence Date de naisance : Tél. privé : Private Tel.Nr GSM : Handy : Date de naisance : Tél. privé : Private Tel.Nr GSM : Handy Nr Profession 1 : Beruf 1 Employeur 1 : Arbeitgeber 1 Tél. travail 1 : Tel. Arbeit 1 GSM. travail 1 : Handy Arbeit 1 Profession 2 : Beruf 2 Employeur 2 : Arbeitgeber 2 Tél. travail 2 : Tel. Arbeit 2 GSM. travail 2 : Handy Arbeit 2 Situation professionnelle Berufliche Situation Profession 1 : Beruf 1 Employeur 1 : Arbeitgeber 1 Tél. travail 1 : Tel. Arbeit 1 GSM. travail 1 : Handy Arbeit 1 Profession 2 : Beruf 2 Employeur 2 : Arbeitgeber 2 Tél. travail 2 : Tel. Arbeit 2 GSM. travail 2 : Handy Arbeit 2 Concerne l enfant: Page 2 de 7

3 célibataire alleinstehend marié verheiratet Etat civil : Familienstand concubinage zusammen lebend divorcé geschieden séparé getrennt lebend Parent ne vivant pas avec l enfant Nicht mit dem Kind zusammenlebender Elternteil Profession : Beruf Employeur : Arbeitgeber Arbeitsstelle Tél. travail : Tel.Nr Arbeit L- GSM travail : Handy : Autorisé à reprendre l enfant : Berechtigt das Kind abzuhohlen oui / ja non / nein 4. PERSONNES A CONTACTER EN CAS D URGENCE, (AUTRE QUE PERSONNES DE REFERENCE) Im Notfall zu verständigende Personen Personne A Autorisé à reprendre l enfant: Berechtigt das Kind abzuhohlen oui / ja non / nein Personne B Autorisé à reprendre l enfant: Berechtigt das Kind abzuhohlen oui / ja non / nein Concerne l enfant: Page 3 de 7

4 5. AUTRES PERSONNES AUTORISEES A REPRENDRE L ENFANT Berechtigte Personen das Kind abzuhohlen Personne A Prénom Personne C Prénom Personne B Personne D 6. REMARQUES Bemerkungen Concerne l enfant: Page 4 de 7

5 Nom: Prénom: FICHE MEDICALE 1. COORDONNEES DE L ENFANT Persönliche Angaben des Kindes : Lieu de naissance: Geburtsort Matricule de la sécurité sociale: Sozialversicherungsnummer Nom: Prénom: 2. COORDONNEES DU MEDECIN CONNAISANT LE MIEUX L ETAT DE SANTE DE L ENFANT Angaben des Arztes der den Gesundheitszustand des Kindes am Besten kennt Localité: Wohnort Tél. cabinet : Tel. Praxis 3. ETAT DE SANTE ACTUEL DE L ENFANT Aktueller Gesundheitszustand des Kindes Est-ce que l enfant se porte-t-il bien? Ist das Kind in einem guten Gesundheitszustand? oui / ja non / nein Si non, de quoi se plaint-il? Falls nicht, worüber beklagt es sich? Langage Sprachen Parle-t-il correctement? Spricht es fehlerfrei? oui / ja non / nein A-t-il un défaut de prononciation? Hat es Probleme mit der Aussprache? oui / ja non / nein Bégaye-t-il? Stottert es? oui / ja non / nein Si oui, est-ce souvent? Falls ja, kommt dies öfters vor? oui / ja non / nein La langue parlée à la maison est le luxembourgeois? Ist die Sprache die Zuhause gesprochen wird Luxemburgisch? oui / ja non / nein Si non, quelle langue est parlée à la maison? Falls nein, welche Sprache spricht es Zuhause? Concerne l enfant: Page 5 de 7

6 Sommeil Schlafgewohnheiten Dort-il bien? Schläft es gut? oui / ja non / nein De / von à / bis heures / Stunden Si non, quel trouble présente-t-il? Falls nicht, welche Schwierigkeiten hat es? Dort-il la bouche ouvert? Schläft es mit geöffnetem Mund? oui / ja non / nein Dort-il seul dans une chambre? Schläft es allein in einem Zimmer? oui / ja non / nein Dort-il seul dans un lit? Schläft es allein in einem Bett? oui / ja non / nein Maladies Krankheitsbild Quelles maladies l enfant a-t-il contracté depuis sa naissance? Welche Krankheiten hatte das Kind bereits seit seiner Geburt? Votre enfant, souffre-t-il d énurésie? Nässt das Kind ein? oui/ja non/nein Suit-il un traitement/médication particulière? (si oui, annexer la copie de la prescription médicale) Unterliegt es einer medizinischen Behandlung? (falls ja, Kopie der ärztlichen Verschreibung der Medikamente beilegen) oui/ja non/nein Alimentation Ernährung Votre enfant se nourrit-il de façon végétarienne? Wird das Kind vegetarisch ernährt? Votre enfant doit-il suivre un certain régime alimentaire? Muss das Kind eine spezifische Diät befolgen? Si oui, lequel? Falls ja, welche? Votre enfant souffre-t-il d allergie de l alimentation? Leidet das Kind unter einer Lebensmittelallergie? Veuillez décrire le rythme alimentaire de votre enfant : Beschrieben sie die Essgewohnheiten des Kindes : oui / ja non / nein oui / ja non / nein oui / ja non / nein Concerne l enfant: Page 6 de 7

7 Allergies ou intolérances Type Détails Certificat en annexe des allergies / intolérances Ärztliche Bescheinigung der Allergien / Intoleranzen im Anhang oui / ja non / nein 4. Divers Verschiedenes Est-ce que votre enfant porte : Des lunettes / eine Brille oui / ja non / nein Trägt das Kind : Un appareil auditif einen Hörapparat oui / ja non / nein Un appareil orthodontique eine Zahnspange oui / ja non / nein Autres / sonstiges : Est-ce que votre enfant peut participer à toutes les activités, sports? Kann das Kind an jeglichen Aktivitäten / Sport teilnehmen? oui / ja non / nein Si non, lesquels sont à éviter? Falls nein, welche müssen vermieden werden? 5. REMARQUES Bemerkungen Chers parents, veuillez remettre la fiche de renseignement signé ainsi qu une copie de vos cartes d identités à la Direction de la Crèche Bim Bam. Merci d avance Liebe Eltern, bitte händigen Sie das unterschriebene Formlar sowie eine Kopie Ihrer Ausweise an die Leitung der Crèche Bim Bam. Vielen Dank im Voraus Fait à, le / / 20 Signature des parents Unterschrift der Eltern Concerne l enfant: Page 7 de 7

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Annexe 1 : Fiche de renseignements/informationsformular À remplir obligatoirement et à remettre avec la fiche d inscription. Auszufüllen und mit dem Einschreibungsformular einzureichen. L enfant/das Kind