Pflegebedürftigkeit und die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ab dem 1. Januar 2017

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1 Pflegebedürftigkeit und die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ab dem 1. Januar 2017 Dr. Andrea Kimmel, Fachberaterin im Team Pflege des MDS Kronshagen, 24. November 2016

2 Worum soll es gehen? 1. Was bedeutet Pflegebedürftigkeit heute und morgen? 1. Das neue Begutachtungsinstrument 2. Wie läuft die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ab?

3 Worum soll es gehen? 1. Was bedeutet Pflegebedürftigkeit heute und morgen? 1. Das neue Begutachtungsinstrument 2. Wie läuft die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ab?

4 Definition der Pflegebedürftigkeit 14 und 15 SGB XI bis Abs. 1: Pflegebedürftig sind Personen, die aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer (6 Monate) in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedarf Abs. 2: Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität (Grundpflege) und Hauswirtschaftliche Versorgung 15 SGB XI: Häufigkeit der Hilfestellungen und Zeitbedarf

5 Die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach 15, 17 und 18 SGB XI MDS;

6 Definition der Pflegebedürftigkeit 14 SGB XI ab Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, kognitive oder psychische Belastungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate und mit mindestens der in 15 SGB XI festgelegten Schwere, bestehen.

7 Definition der Pflegebedürftigkeit 14 SGB XI ab

8 Die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit nach 18 SGB XI MDS;

9 Das erweiterte Verständnis von Pflegebedürftigkeit Beratung ( 7a SGB XI; 37 SGB XI) Begutachtung 14, 15; 17; 18 Pflegefachliche Konzeptionen Selbständigkeit Erhalt und Förderung der Ressourcen eines Menschen Maßstäbe und Grundsätze 113 ( 114, 115) Expertenstandards Qualifikation Pflegekräfte, therapeutisches Personal, Ärzte Leistungen der Pflegeversicherung; Rahmenverträge Personalbemessung

10 Worum soll es gehen? 1. Was bedeutet Pflegebedürftigkeit heute und morgen? 1. Das neue Begutachtungsinstrument 2. Wie läuft die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ab?

11 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit ( 15) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in 14 Absatz 2 entsprechen.

12 Wie funktioniert die Anwendung?

13 Das Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit Im Mittelpunkt der Beurteilung stehen Aktivitäten und Lebensbereiche, die jeden Menschen jeden Tag betreffen Die Beurteilung erfolgt auch dann, wenn die Person die betreffende Aktivität in ihrem Lebensalltag nicht (mehr) durchführt. So ist beispielsweise die Fähigkeit, Treppen zu steigen, auch dann zu beurteilen, wenn die Wohnung im Erdgeschoss liegt und in der Wohnung gar keine Treppen vorhanden sind. Erschwernisfaktoren sind nicht mehr separat einzuschätzen. Vorübergehende (weniger als sechs Monate) oder vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (weniger als einmal pro Woche) werden nicht berücksichtigt.

14 Das Begutachtungsinstrument zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit

15 Modul 1: Mobilität selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Positionswechsel im Bett Halten einer stabilen Sitzposition Umsetzen Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Treppensteigen

16 Bewertung der Selbstständigkeit 0 = selbstständig Die Person kann die Aktivität in der Regel selbstständig durchführen. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist, dass die Person keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende ( weniger als 6 Monate) oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen ( weniger als einmal pro Woche) sind nicht zu berücksichtigen.

17 Bewertung der Selbstständigkeit 1 = überwiegend selbstständig Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbstständig durchführen. Es entsteht nur geringer/mäßiger Aufwand für die Pflegeperson: Richten/Zurechtlegen von Gegenständen, motivierende Aufforderungen, Unterstützung bei der Entscheidungsfindung, punktuelle Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität.

18 Bewertung der Selbstständigkeit 2 = überwiegend unselbständig Nur ein geringer Teil der Aktivität kann selbstständig durchgeführt werden. Es sind aber Ressourcen vorhanden Es muss ständig angeleitet oder motiviert werden Teilschritte einer Handlung müssen übernommen werden Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Motivation oder punktuelle Unterstützung reichen nicht aus

19 Bewertung der Selbstständigkeit 3 = unselbständig Die Aktivität kann in der Regel nicht selbständig durchgeführt oder gesteuert werden, auch nicht in Teilen Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden Motivation und Anleitung reichen nicht aus Nahezu alle Teilhandlungen müssen übernommen werden

20 Prüfung des Dauerzustandes erfolgt auf der Ebene jedes einzelnen Kriteriums Eine Beeinträchtigung der Selbständigkeit wird nur angekreuzt, wenn sie in diesem Umfang voraussichtlich für mindestens 6 Monate besteht Beispiel: Der Antragsteller darf zur Zeit wegen einer instabilen Beckenfraktur nicht belasten. Mit der Mobilisierung soll erst in zwei Wochen begonnen. Umsetzen/Fortbewegen in der Wohnung/Treppensteigen Bewertung selbständig Erläuterung zu Modul 1: Die derzeitigen Beeinträchtigungen der Selbständigkeit bestehen nicht auf Dauer.

21 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Die Fähigkeit ist: vorhanden/ unbeeinträchtigt größtenteils vorhanden in geringem Maße vorhanden nicht vorhanden Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnisse Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch

22 Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 0 = Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt Die Fähigkeit ist (nahezu) vollständig vorhanden 1 = Fähigkeit größtenteils vorhanden Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Die Person hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen. 2 = Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Die Person hat häufig oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Sie kann nur geringe Anforderungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden. 3 = Fähigkeit nicht vorhanden Die Fähigkeit ist nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden.

23 Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nie oder sehr selten selten ein bis dreimal innerhalb von zwei Wochen häufig zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegenständen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen täglich Verbale Aggression Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Wie oft muss eine Pflegeperson eingreifen/unterstützen? Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

24 Modul 4: Selbstversorgung (Gewichtung 40 Prozent) Selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An und Auskleiden des Oberkörpers An und Auskleiden des Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Essen Trinken Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma

25 Modul 5: Umgang mit Krankheit (20 Prozent) Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen in Bezug auf: Häufigkeit der Hilfe (Anzahl eintragen) entfällt selbstständig pro Tag pro Woche pro Monat Medikation Injektionen Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen sowie Kälte und Wärmeanwendungen Messung und Deutung von Körperzuständen körpernahe Hilfsmittel Verbandwechsel und Wundversorgung Versorgung mit Stoma Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Zeit und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.) Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Std.)

26 Modul 5: Umgang mit Krankheit (20 Prozent) entfällt/ nicht erforderlich selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Einhalten einer Diät oder anderer krankheitsoder therapiebedingter Verhaltensvorschriften Bereitstellen einer Diät reicht aus Erinnerung/ Anleitung ist mindestens einmal täglich notwendig benötigt meistens Anleitung/ Beaufsichtigung, mehrmals täglich benötigt immer Anleitung/ Beaufsichtigung

27 Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 Prozent) Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen selbstständig überwiegend selbstständig überwiegend unselbstständig unselbstständig Ruhen und Schlafen Sich beschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes

28 Das Ergebnis der gutachterlichen Einschätzung MDS; Werner Krüper MDS; Werner Krüper

29 Das Ergebnis der gutachterlichen Einschätzung 1. Errechnung einer Punktsumme pro Modul (Ausmaß der Selbständigkeit im Bereich der Mobilität; Vorhandensein kommunikativer und kognitiver Fähigkeiten;.) 2. Auswirkung auf personelle Unterstützung Ausmaß der Beeinträchtigung der Mobilität / Ausmaß der Beeinträchtigung von Kommunikation und Kognition; Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbststeuerungskompetenz,..) 3. Zusammenführung der Teilergebnisse Pflegegrad

30 Modul 1: Mobilität (Gewichtung: 10 Prozent) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten Einzelpunkt Modul Skala Modul Gewichtete Punkte für Pflegegrad keine gering ,5 erheblich schwer ,5 schwerste

31 Punkte in Modul 1 Punkte in Punkte in + Modul 2 + Modul 4 + Punkte in Modul 5 + Punkte in Modul 6 oder Punkte in Modul 3 höherer Wert fließt ein Gewichtung 10 % Zuordnung zu gewichteten Punkten Gewichtung 15 % Zuordnung zu gewichteten Punkten Gewichtung 40 % Zuordnung zu gewichteten Punkten Gewichtung 20 % Zuordnung zu gewichteten Punkten Gewichtung 15 % Zuordnung zu gewichteten Punkten Gesamtpunkte 12,5 bis unter bis unter 47,5 47,5 bis unter bis unter bis

32 5 Grade der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrade)

33 Erhebung weiterer versorgungsrelevanter Informationen Diese Bereiche fließen nicht in die Bewertung des Pflegegrads ein. Sie können jedoch für die weitere Hilfeplanung genutzt werden. Außerhäusliche Aktivitäten z. B. selbstständiges Verlassen der Wohnung oder des Wohnbereichs sich außerhalb des Wohnbereichs oder der Einrichtung selbstständig fortbewegen öffentliche Verkehrsmittel nutzen oder in einem Pkw mitfahren Haushaltsführung z. B. Einkaufen für den täglichen Bedarf Zubereiten einfacher Mahlzeiten Aufräum und Reinigungsarbeiten Regelung finanzieller oder behördlicher Angelegenheiten

34 Worum soll es gehen? 1. Was bedeutet Pflegebedürftigkeit heute und morgen? 1. Das neue Begutachtungsinstrument 2. Wie läuft die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ab?

35 Das Begutachtungsinstrument ist ein Teil der Begutachtung Angaben zur Person und Begutachtungssituation Anamnese Wohn und Lebenssituation Versorgungssituation Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen BEGUTACHTUNGSINSTRUMENT Ergebnisse und Empfehlungen

36 Das Begutachtungsinstrument ist ein Teil der Begutachtung Angaben zur Person und Begutachtungssituation Anamnese Wohn und Lebenssituation Versorgungssituation Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen BEGUTACHTUNGSINSTRUMENT Ergebnisse und Empfehlungen

37 Gutachterlicher Befund MDS; Werner Krüper

38 Das Begutachtungsinstrument ist ein Teil der Begutachtung Angaben zur Person und Begutachtungssituation Anamnese Wohn und Lebenssituation Versorgungssituation Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen BEGUTACHTUNGSINSTRUMENT Ergebnisse und Empfehlungen

39 Prävention und Rehabilitation Durch das Pflegestärkungsgesetz II wird zum 1. Januar 2016 der Vorrang von Prävention und Rehabilitation nochmals gestärkt. Die Gutachter geben Empfehlungen zur Prävention und Rehabilitation. Die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs erfolgt bei der Pflegebegutachtung in allen MDK auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen Verfahrens (optimierter Begutachtungsstandard). Die Gutachter treffen auch Aussagen darüber, ob in der häuslichen Umgebung oder Einrichtung präventive Maßnahmen empfohlen werden können und klären, ob Beratungsbedarf zu primärpräventiven Maßnahmen (z.b. Gruppenangebote zur Sturzprävention) besteht.

40 Empfehlungen zur Förderung der Selbständigkeit, Prävention und Rehabilitation Die Empfehlungen gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen des 40 SGB XI dienen, als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern die antragstellende Person zustimmt. Die Notwendigkeit der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln wird vermutet; es bedarf keiner ärztlichen Verordnung und keines gesonderten Antrages. Eine weitergehende fachliche Prüfung durch die Kranken bzw. Pflegekasse ist grundsätzlich nicht mehr geboten. Die Pflegekasse übermittelt der Antragstellenden Person unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfs und Pflegehilfsmittel.

41 Begutachtung von Kindern mit dem neuen Begutachtungsinstrument Die Kriterien sind für Kinder und Erwachsene weitgehend gleich definiert. Die Bewertung erfolgt anhand der Beschreibungen in den Begutachtungs Richtlinien. Die Richtlinien orientieren sich an der Alltagswelt eines Kindes in der jeweiligen Altersstufe. Kriterien, die erst ab einem bestimmten Alter geprüft werden müssen, sind in den Richtlinien gekennzeichnet.

42 Begutachtung von Kindern allgemein Es wird der tatsächlich vorhandene Abhängigkeitsgrad dokumentiert, unabhängig davon, ob dieser altersgemäß ist oder ob er als Folge gesundheitlicher Störungen besteht. Der Gutachter entscheidet nicht, ob der Entwicklungsstand altersgemäß ist. Bei frühentwickelten Kindern führt eine gute Bewertung einer Aktivität nicht mehr zu Abzügen. Die altersgemäße Berechnung ist EDV technisch hinterlegt.

43 Begutachtung von Kindern bis 18 Monaten Kinder bis 18 Monate werden bei gleicher Einschränkung einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder und Erwachsene. Das vermeidet häufige Begutachtungen in den ersten Lebensmonaten. Die Module 1 (Mobilität), 2 (Kognitive und kommunikative Fähigkeiten), 6 (Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte), 7 und 8 (außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung) entfallen.

44 Begutachtung von Kindern bis 18 Monaten Module 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) und 5 (Umgang mit krankheitsspezifischen/ therapiebedingten Anforderungen) werden altersunabhängig bewertet. Modul 4 (Selbstversorgung) wird durch eine Frage ersetzt: Bestehen gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlichen, pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen?

45 Pflegebedürftigkeit und die Begutachtung zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit ab dem 1. Januar Personenzentrierte Perspektive in der Pflegeversicherung 2. Stärkung von Prävention und Rehabilitation 3. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ändert nicht nur die Begutachtung und Einstufung der Pflegebedürftigen, er verbessert auch die Leistungen, stärkt die Fachlichkeit professionell Pflegender und gibt wichtige Impulse für eine gute Pflege.

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47 VIELEN DANK! MDS; Claudia Thoelen