D A T E N E R H E B U N G S B O G E N. Angaben zur Person

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1 Technische Universität Clausthal - Studentensekretariat - Postfach Eingangsstempel Clausthal-Zellerfeld D A T E N E R H E B U N G S B O G E N Matrikelnummer (wird vom Studentensekretariat ausgefüllt) Angaben zur Person Nachname bitte laut Personalausweis bzw. Pass eintragen Vorname(n) bitte laut Personalausweis bzw. Pass eintragen Geschlecht M W Namenszusatz (männlich) (weiblich) (z. B. Dr., Dipl.-...) Geburtsdatum 1 9 Geburtsort Geburtsname Staatsangehörigkeit Internationales

2 Straße/Hausnummer Heimatanschrift Seite 2 Zusatz (z. B. c/o Familie Meier, Wohngemeinschaft o. ä.) D (Internationales ) (für Bundesrepublik (Postleitzahl) Deutschland bitte ankreuzen) Ort Telefon (Bitte, sofern es sich nicht um eine Telefonnummer in Clausthal-Zellerfeld handelt, die Vorwahlnummer angeben) -adresse A I (Ausland) (Inland) ( des Heimatlandkreises bzw. Internationales ) (bitte als Textangabe wiederholen) Straße/Hausnummer Semesteranschrift Zusatz (z. B. c/o Familie Meier, Wohngemeinschaft o. ä.) D (Internationales ) (für Bundesrepublik (Postleitzahl) Clausthal-Zellerfeld = Deutschland bitte ankreuzen) Ort Telefon (Bitte, sofern es sich nicht um eine Telefonnummer in Clausthal-Zellerfeld handelt, die Vorwahlnummer angeben) -adresse A I (Ausland) (Inland) ( des Semesterlandkreises bzw. Internationales ) (bitte als Textangabe wiederholen) - Clausthal-Zellerfeld = GS für Goslar Den Schriftverkehr seitens des Studentensekretariates wünsche ich an die Heimatanschrift Semesteranschrift

3 Seite 3 Verwaltungsdaten Art der Hochschulzugangsberechtigung Allgemeine Hochschulreife (03) Fachgebundene Hochschulreife (43) Allgemeine Ausländische Hochschulreife (39) Fachgebundene Ausländische Hochschulreife (59) Sonstiges Jahr des Erwerbs der Hochschulzugangsberechtigung Landkreis bzw. Land des Erwerbs der Hochschulzugangsberechtigung Inland Landkreis bzw. Ausland Land bzw. Internationales Wird vom Studentensekretariat ausgefüllt Rückmeldesperre bis Ende Sommersemester 200 Wintersemester 200 /0 Studiengebühren Gebühren Ergänzungs- oder Weiterbildungsstudiengang Promotion: Krankenversicherung Status gesetzlich (P) privat (N) Name der Krankenkasse Ort bzw. Bundesland der Krankenkasse Betriebsnummer (wird vom Studentensekretariat ausgefüllt) Versichertennummer der gesetzlichen Krankenkasse (siehe Versichertenkarte)

4 Angaben zum Studium 1. Seite 4 Abschlussart Diplom (11) benotetes Zertifikat (95) Bachelor (82) ohne Prüfungsabsichten (97) Master (88) vertiefendes Studium (5) Promotion (06) kein Abschluss (9) Studienform Erststudium (1) Zweitstudium (2) Ergänzungsstudium (4) Weiterbildungsstudium Studienrichtung nur eintragen, wenn die Diplomvorprüfung an der Technischen Universität Clausthal abgelegt bzw. anerkannt worden ist Anzahl der Fachsemester Studienanfänger: Fachsemesterzahl = 01 Sofern die Diplomvorprüfung an der Technischen Universität Clausthal im gewählten abgelegt bzw. anerkannt worden ist, tragen Sie bitte das Datum ein: Datum (Tag, Monat, Jahr) 2. Abschlussart Diplom (11) benotetes Zertifikat (95) Bachelor (82) ohne Prüfungsabsichten (97) Master (88) vertiefendes Studium (5) Promotion (06) kein Abschluss (9) Studienform Erststudium (1) Zweitstudium (2) Ergänzungsstudium (4) Weiterbildungsstudium Studienrichtung nur eintragen, wenn bereits die Diplomvorprüfung an der Technischen Universität Clausthal abgelegt bzw. anerkannt worden ist Anzahl der Fachsemester Studienanfänger: Fachsemesterzahl = 01 Sofern die Diplomvorprüfung an der Technischen Universität Clausthal im gewählten abgelegt bzw. anerkannt worden ist, tragen Sie bitte das Datum ein: Datum (Tag, Monat, Jahr)

5 Seite 5 Früheres Studium Sofern Sie vor Ihrem jetzigen Studium an der Technischen Universität Clausthal an einer anderen Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland immatrikuliert waren Ersthochschule Name der Hochschule: _ Semester der Immatrikulation an genannter Hochschule Wintersemester / Sommersemester Erstimmatrikulation an der TU Clausthal Wintersemester / Sommersemester Semesterzähler In welchem Semester studieren Sie an Hochschulen in der Bundesrepublik Deutschland einschließlich des beginnenden und der Urlaubssemester? (Studienanfänger = 01) davon Urlaubssemester (kein Semester = 00) Anzahl der Semester am Studienkolleg (kein Semester = 00) Unterbrechungssemester Anzahl der DDR-Semester DDR-Art (Präsenzstudium = 1, Fernstudium = 2) Studium im Vorsemester Waren Sie im Vorsemester (z. B. Einschreibung Wintersemester 2000/01, Vorsemester = Sommersemester 2000) an einer anderen Hochschule immatrikuliert? Falls ja, bitte angeben Inland _ (Name der Hochschule) Ausland Land bzw. Internationales Abschlussziel Diplom (11) Diplom (FH) (51) Abschluss außerhalb Deutschlands (96) sonstiges Studienform Erststudium Zweitstudium sonstiges

6 Letzter Abschluss Seite 6 Haben Sie vor dem jetzt begonnenen Studium bereits ein Studium abgeschlossen? Falls ja, bitte angeben: Abschlussziel Diplom (11) Diplom (FH) (51) Abschluss außerhalb Deutschlands (96) sonstiges Studienform Erststudium Zweitstudium sonstiges Datum (Tag, Monat, Jahr) Gesamtnote bestanden endgültig nicht bestanden Wird vom Studentensekretariat ausgefüllt: Verwaltungskennzeichen spezielle Gruppen Sprachschüler (1) Stipendiaten (DAAD u.ä.) (4) Erasmus (3) Dt.-Franz. (6) Kooperationen (5) Intensiv Mb (8) Studiengebühr Gebühren Ergänzungs-oder Weiterbildungsstudium Gebühren Semesterbeitrag 63,50 138,50 638,50 738,50 entrichtet. Weitere Hochschule Sofern Sie gleichzeitig noch an einer anderen Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland eingeschrieben sind, geben Sie bitte an: Name der Hochschule _ Abschlussart Diplom Promotion sonstiges Studienform Erststudium Zweitstudium sonstiges

7 Seite 7 Beruf und Praxis Bitte nur Tätigkeiten angeben, die nach dem Erwerb der Hochschulzugangsberechtigung ausgeübt wurden Berufsabschluss ja nein Praktikum ja nein Auslandsstudium Sofern Sie bereits im Ausland studiert haben, bitte angeben: Land bzw. Internationales Gesamtdauer Monate Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Erhebungsbogen gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben den Widerruf der Immatrikulation zur Folge haben können. Clausthal-Zellerfeld, den Unterschrift Die Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten ist die Immatrikulationsordnung der Technischen Universität Clausthal vom (Mitt. TUC 2003, Seite 44).