6. MSD Forum GesundheitsPARTNER

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2 6. MSD Forum GesundheitsPARTNER 14.September 2016 WORKSHOP 1 AMNOG - Stratifizierte Medizin: Dr. Antje Behring Abteilung Arzneimittel des Gemeinsamen Bundesausschusses

3 Stratifizierte Medizin - mögliche Definitionen European Commission*: Personalised Medicine (PM) is defined as "a medical model using characterization of individuals phenotypes and genotypes (e.g. molecular profiling, medical imaging, lifestyle data) for tailoring the right therapeutic strategy for the right person at the right time, and/or to determine the predisposition to disease and/or to deliver timely and targeted prevention. * Seite

4 Beschlüsse nach 35 a SGB V Beispiele für Genom-/Biomarkerspezifische Wirkstoffe in der Onkologie Wirkstoff Afatinib Necitumumab Osimertinib Ceritinib; Crizotinib Blinatumumab Bosutinib Brentuximab Cabozantinib Cobimetinib/Vemurafenib Dabrafenib/ Trametinib Ibrutinib, Idelalisib Pertuzumab, Trastuzumab Emtansin Indikation [gekürzt] NSCLC mit aktivierenden EGFR-Mutationen NSCLC, plattenepithelial, EGFR exprimierend NSCLC mit einer positiven T790M-Mutation des EGFR NSCLC, (ALK)-positiv, Ph- akuter lymphatischer Leukämie Ph+ chronischer myeloischer Leukämie CD30+ Hodgkin-Lymphom medulläres Schilddrüsenkarzinoms (RET Status ist zu beachten) Melanom, BRAF-V600 Mutation CLL, 17p-Deletion oder TP53-Mutation, 1 st -line Brustkrebs, HER-2 + Seite

5 Stratifizierte Medizin weitere Aspekte Neben molekularbiologischen Parametern, sind ggf. weitere Kriterien zu berücksichtigen: - Therapielinien/ Vortherapien des Patienten - Gesundheitsstatus - Komorbiditäten - Risikofaktoren - Schweregrad der Erkrankung - Alter - Geschlecht - Resistenzen - Lebensführung - Psychomarker / Soziomarker Seite

6 Herausforderungen im AMNOG - Prozess - Bestimmung der zweckmäßigen Vergleichstherapie - Festlegung/ Abgrenzung der zu betrachtenden Patientengruppen/ Therapiesequenz - Evidenz im Vergleich zu bestehenden Therapien - Evidenztransfer auf weitere Tumorentitäten - Ermittlung der Patientenzahlen für die Teilpopulationen - Qualität und Kosten der Diagnostik Seite

7 Stratifizierte Medizin - Bestimmung der zvt Beispiel Melanom Anwendungsgebiet KEYTRUDA (Pembrolizumab): ist als Monotherapie zur Behandlung des fortgeschrittenen (nicht resezierbaren oder metastasierenden) Melanoms bei Erwachsenen angezeigt. Zweckmäßige Vergleichstherapie: Nicht vorbehandelte Patienten mit einem BRAF-V600-mutiertem Tumor: zvt: Vemurafenib Zusatznutzen: Ein Zusatznutzen ist nicht belegt. Nicht vorbehandelte Patienten mit einem BRAF-V600-wildtyp Tumor: zvt: Ipilimumab Zusatznutzen: Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen. Vorbehandelte Patienten: zvt: Eine patientenindividuelle Therapie Zusatznutzen (vs. Ipilimumab): Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Seite

8 Clonal Complexity and Evolution Herausforderung für Diagnostik Clear cell renal carcinomas can display intratumor heterogeneity (ITH). Ultra-deep sequencing identified ITH in all cases. ITH increased with the number of biopsies analyzed, without evidence of saturation in most tumors. Gerlinger M, et al. Genomic architecture and evolution of clear cell renal cell carcinomas defined by multiregion sequencing. Nat Genet Mar; 46(3): Seite

9 Rechtliche Rahmenbedingungen 35a Absatz 1 SGB V [...] Die Nutzenbewertung erfolgt auf Grund von Nachweisen des pharmazeutischen Unternehmers, [ ] die insbesondere folgende Angaben enthalten müssen: [ ] 4. Anzahl der Patienten und Patientengruppen, für die ein therapeutisch bedeutsamer Zusatznutzen besteht, [ ] 18 Absatz 1 5. Kapitel VerfO G-BA Bei der Nutzenbewertung wird geprüft, ob für das Arzneimittel ein Zusatznutzen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie belegt ist, welcher Zusatz-nutzen für welche Patientengruppen in welchem Ausmaß belegt ist, wie die vorliegende Evidenz zu bewerten ist und mit welcher Wahrscheinlichkeit der Beleg jeweils erbracht wird. [ ] Modul 4: Subgruppenmerkmale und andere Effektmodifikatoren Bei Identifizierung möglicher Effektmodifikatoren kann gegebenenfalls eine Präzisierung der aus den für die Gesamtgruppe beobachteten Effekten abgeleiteten Aussagen erfolgen. Ergebnisse von Subgruppenanalysen können die Identifizierung von Patientengruppen mit therapeutisch bedeutsamem Zusatznutzen unterstützen. Seite

10 Höchste Zusatznutzenkategorie je Verfahren nach 35a SGB V Festbetrag 4 Erheblich 2 Stand: insgesamt: 180 Bewertungen Nicht quantifizierbar 24 Beträchtlich 41 Kein Zusatznutzen 72 Gering 37 Seite

11 Zusatznutzenkategorien nach Subgruppen 1; 0% 49; 13% 2; 1% Stand: Insgesamt: 180 gültige Bewertungen mit 378 Subgruppen beträchtlicher Zusatznutzen 62; 16% erheblicher Zusatznutzen 225; 60% geringer Zusatznutzen 39; 10% nicht quantifizierbarer Zusatznutzen kein Zusatznutzen Seite Nutzen geringer als Nutzen der zweckmäßigen Vergleichstherapie

12 Chancen - Herausforderungen Chancen auf bessere Therapieergebnisse durch personalisierte Medizin, aber kein Verzicht auf Evidenz! Geeignetes Studiendesign für personalisierte Medizin? Genereller Verzicht auf vergleichende randomisierte Studien auf der Grundlage bisheriger Erfahrungen nicht gerechtfertigt, z.b. Übertragung eines Zusatznutzens auf abweichende Tumorentitäten nicht generell möglich Kostenproblem bei personalisierter Kombinationstherapie nach Treibermutationen in der Onkologie (Jahrestherapiekosten der Einzeltherapien können nicht addiert werden!) Umgang mit personalisierten Daten in Arztpraxis, Apotheke, Krankenkasse? In der Versorgungsrealität viele weitere Einflussfaktoren für Therapieerfolg oder misserfolg neben den genetischen Daten Seite

13 Weitere Entwicklung? Feststellung eines Patienten(gruppen)-orientierten Zusatznutzens Kodierung in Arztpraxis, auf Rezept? Gesetzesinitiativen zur Versorgung mit Arzneimittel für bestimmte Patientengruppen (siehe Referentenentwurf zum GKV- Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz AM-VSG) 73a, Absatz 9 (neu): Informationen aus Beschlüssen nach 35a SGBV (u.a. Zusatznutzen differenziert nach Patientengruppen) 35a, Ergänzung nach Absatz 3 Satz 4: Der Gemeinsame Bundesausschuss kann mit dem Beschluss nach Satz 1 eine Verordnungseinschränkung nach 92 Absatz 1 Satz 1 beschließen, soweit ein Zusatznutzen nicht belegt ist und dies zur Sicherstellung der Versorgung anderer Patientengruppen erforderlich ist. Seite

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