Kommunaler Sozialverband Sachsen

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1 Körperschaft des öffentlichen Rechts Höherer Kommunalverband Kommunaler Sozialverband Sachsen Kommunaler Sozialverband Sachsen Außenstelle Chemnitz Fachdienst 550 Reichsstr Chemnitz ANTRAG auf Versorgung nach dem Verwaltungsrechtlichen Rehabilitierungsgesetz (VwRehaG) Beschädigtenversorgung Hinterbliebenenversorgung I. Angaben zur Person des Antragstellers / Antragstellerin 1. Name, ggf. Geburtsname: Vorname: 2. Geburtsdatum, Geburtsort, Kreis, Land (Bitte Geburtsurkunde oder Fotokopie einsenden.): 3. Familienstand (ggf. Eheurkunde oder Fotokopie beifügen): ledig verheiratet verwitwet geschieden 4. Anschrift (Postleitzahl, Wohnort, Wohnung) (Bitte Meldebescheinigung beifügen.) Telefonisch zu erreichen unter: 5. Staatsangehörigkeit II. Nur ausfüllen, wenn Hinterbliebenenversorgung beantragt wird. 1. Datum und Ort der Eheschließung mit dem Verstorbenen/Verschollenen nach dem/der Versorgung beantragt wird (Bitte Eheurkunde oder Fotokopie einsenden.):

2 2. Ist die Ehe mit dem/der Verstorbenen, nach dem/der Versorgung beantragt wird, geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt worden? nein ja, durch Urteil vom: (Bitte Urteil und soweit Unterhalt geleistet wurde - Nachweise über Unterhaltsleistungen beifügen) 3. Haben Sie sich wiederverheiratet? ja nein a) Ort der Eheschließung (Bitte Eheurkunde oder Fotokopie beifügen.): Datum: b) Name, Vorname des Ehegatten der neuen Ehe geboren c) Die neue Ehe ist aufgelöst oder für nichtig erklärt worden durch: Tod des Ehegatten (Bitte Sterbeurkunde oder Kopie beifügen.): Datum: Todesursache: Urteil vom Rechtskräftig geworden am: (Bitte Urteil beifügen.) d) Welche Versorgungs-, Renten- oder Unterhaltsansprüche, die sich aus der neuen Ehe herleiten, haben Sie erworben oder durch Antragstellung geltend gemacht? Art des Anspruches Höhe des Anspruches Zahlende Stelle mit Geschäftszeichen 4. Waisen/Kinder des/der Verstorbenen/Verschollenen, für die Versorgung beantragt wird (Bitte Geburtsurkunde, Schul Berufsschulausbildungsnachweis oder Fotokopie beifügen) a) Name Vorname Geburts- Kinderschafts- Schul- oder datum verhältnis Berufsausbildung b) Bei Minderjährigen und Personen, für die ein Vormund, Pfleger oder Betreuer bestellt ist, bitte Daten des gesetzlichen Vertreters oder bestellten Pflegers angeben und ggf. Bestallungsurkunde oder Fotokopie vorlegen. Name Vorname Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort

3 III. Angaben zur Person des Verstorbenen/Verschollenen, nach dem/er Versorgung betragt wird nur ausfüllen, wenn Hinterbliebenenversorgung beantragt wird. 1. Name, ggf. Geburtsname: Vorname: 2. Geburtsdatum, Geburtsort, Land (Bitte Geburtsurkunde oder Kopie beifügen.) 3. Staatsangehörigkeit: 4. Todestag bzw. Todeszeitpunkt (Bitte Sterbeurkunde bzw. amtlicher Beschluss über die Todeserklärung beifügen.) 5. Verschollen: ja nein IV. Beruf/Angaben zur Schädigung 1. Berufsausübung vor der Verwaltungsentscheidung: 2. Berufsausübung nach der Verwaltungsentscheidung: 3. Angaben der Körperschäden, für die Versorgung beantragt wird: 4. Auf welches Ereignis bzw. auf welche Umstände werden die Körperschäden zurückgeführt (Bitte Schilderung mit Angabe von Ort, Zeit und ggf. Zeugen.)? 5. Inwieweit steht das schädigende Ereignis mit der rechtsstaatswidrigen Verwaltungsentscheidung in Zusammmenhang?

4 V. Angaben über ärztliche und sonstige Behandlungen sowie über die Krankenversicherung 1. Wo standen Sie bzw. der Verstorbene/Verschollene nach der Verwaltungsentscheidung in ärztlicher Behandlung bzw. in Krankenhausbehandlung wegen geltend gemachten Leiden? a) in ärztlicher Behandlung bei: von bis in ärztlicher Behandlung bei: von bis b) in Krankenhausbehandlung: von bis 2. Welche Krankenkasse(n) haben Sie bzw. der Verstorbenen/Verschollenen im Bundesgebiet wegen geltend gemachten Leiden in Anspruch genommen? 3. Welcher Krankenkasse gehören Sie jetzt an? 4. Wurde bereits früher Antrag auf Beschädigtenversorgung nach dem BVG, dem HHG oder dem StrRehaG gestellt? Wann? Bei welcher Stelle? Ggf. Aktenzeichen 5. Die Aufhebung der rechtsstaatswidrigen Verwaltungsentscheidung nach 1 Abs. 1 VwRehaG (zutreffendes bitte ankreuzen) wurde beantragt wurde noch nicht beantragt ist beigefügt wurde abgelehnt 6. Eventuell zustehende Versorgungsbezüge sollen auf das nachstehende Konto überwiesen

5 werden: Geldinstitut: Bankleitzahl: Name des Kontoinhabers: Vorname: Postleitzahl, Ort: Straße, Hausnummer: VI. Erklärung Ich versichere Ihnen, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und soweit Nr. V. 4. verneint wurde, bei keiner anderen Stelle ein Antrag auf Versorgung nach dem VwRehaG gestellt habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können und zu Unrecht empfangene Beträge zurückgezahlt werden müssen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die für die Bearbeitung zuständige Stelle die für Feststellung erforderlichen Auskünfte einholt und die Ärzte, Krankenanstalten, Behörden, Rehabilitationsträger geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapier, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder) zur Einsicht beizieht. Ich stimme der Verwendung dieser Unterlagen zu und entbinde die beteiligten Ärzte von ihrer Schweigepflicht. Änderungen in den Verhältnissen, die bis zur Entscheidung über diesen Antrag eintreten, werde ich unverzüglich mitteilen. beigefügt sind: Geburtsurkunde Eheurkunde sonstiges Meldebestätigung Arbeitsbuch Rehabilitierungsentscheidung Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers oder des Gesetzlichen Vertreters