Kanzlei Dr. Hahne, Fritz, Bechtler & Partner

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1 Kanzlei Dr. Hahne, Fritz, Bechtler & Partner Oliver Bechtler -Rechtsanwalt- -Fachanwalt für Medizinrecht- Europastr. 3 Rheinstraße Gießen Frankfurt/M Aktuelle Folie: 1 / 34

2 Können wir uns Schmerzen heute noch leisten? Versorgungssicherheit contra Patienteninteresse Aktuelle Folie: 2 / 34

3 Eckpunkte der Abwägung Der Arzt im Spagat der widerstreitenden Positionen: Ordnungsgemäße Behandlung des Patienten ( lege-artis-behandlung ) ethische Verantwortung/Verpflichtung (versinnbildlicht im Eid des Hippokrates ) Auferlegtes Wirtschaftlichkeitsgebot (Prüfgremien, Honorarregresse) Aktuelle Folie: 3 / 34

4 Was versteht man unter lege-artis-behandlung? Haftungsrechtlich ist Facharzt-Standard gefordert. Geschuldet ist das Maß an Behandlung, welches nach dem derzeitigen und gesicherten Erkenntnisstand in Wissenschaft und medizinischer Praxis zur Behandlung der jeweiligen gesundheitlichen Störungen allgemein anerkannt ist. Dies wird geformt durch: wissenschaftliche Erkenntnisse in der allgemeinen medizinischen Literatur/Fachzeitschriften (nicht spezielle Forschungsprojekte) Fort- und Weiterbildungsinhalte Individuelle praktische Erfahrung auf bestimmten Gebieten Sorgfaltsstandards und Hygiene Aktuelle Folie: 4 / 34

5 Aufklärung = Rechtfertigung des Eingriffs (auch lege artis) Besondere Anforderungen beispielsweise bei Offlabel-Use; GKV-Erstattungsfähigkeit nur, wenn schwere Krankheiten (ohne Behandlungsalternative) betroffen und nach wissenschaftlichen Erkenntnissen begründete Aussicht besteht, dass Behandlungserfolg eintritt. Wenn Patient Schmerzen leidet, die bei ordnungsgemäßer Behandlung kompensierbar gewesen wären, kommt Behandlungsfehler in Betracht. Aufklärung auch außerhalb GKV-Erstattung notwendig (IgeL; Glaukomfall) Aktuelle Folie: 5 / 34

6 Folgen der Nichtbeachtung: Zivilrechtlich: Schadensersatz und Schmerzensgeld Strafrechtlich: Strafbarkeit wegen vorsätzlicher oder fahrlässiger Körperverletzung; ggf. durch Unterlassen KV-/KK-rechtlich: unter Umständen keine Erstattung durch Kostenträger Aktuelle Folie: 6 / 34

7 Wirtschaftlichkeitsgebot Widerspruch schon innerhalb GKV-Regularien? Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. ( 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. ( 12 Abs. 1 S. 1, 2 SGB V) Aktuelle Folie: 7 / 34

8 Wie definiert man dies nun in concreto? Eine Leistung gilt als ausreichend, wenn sie nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für eine Heilung bietet und einen Mindeststandard garantiert. Zweckmäßig ist eine Leistung, die zur Herbeiführung des Heilerfolgs geeignet und hinreichend wirksam ist. Als notwendig bezeichnet man Leistungen, die unentbehrlich, unvermeidlich oder unverzichtbar sind. Als wirtschaftlich im Sinne des SGB V gilt eine Leistung, wenn die gewählte Therapie im Vergleich zu anderen ein günstiges Verhältnis von Kosten und Nutzen aufweist, wobei die Kosten derzeit als der Preis des Medikaments beziehungsweise die Arzneimittelkosten pro Zeiteinheit definiert werden. Aktuelle Folie: 8 / 34

9 Urteil BVerfGE 46, "Es steht fest, dass es sich bei der Frage des sozialrechtlich verankerten Wirtschaftlichkeitsgebotes und dem zu beachtenden Sorgfaltsmaßstab im Hinblick auf die bestmögliche Therapie um eine Konkurrenz zwischen Einzel- und Gemeinschaftsinteressen handelt. Dabei steht der Arzt zuerst im Dienst des konkreten Patienten und dessen Not und darf sich aus Gründen der Wirtschaftlichkeit nicht über anerkanntes Fachwissen und feste Standards der Medizin zum Nachteil des Patienten hinwegsetzen. Hierfür sprechen mit Blick auf die in Art. 2 Abs. 2 GG geschützten Rechtsgüter "Leben und "Gesundheit auch verfassungsrechtliche Aspekte. Diesen Rechtsgütern mit verfassungsrechtlichem Höchstrang muss in besonderem Maße Rechnung getragen werden. Insbesondere darf der Mensch nicht zum Rechnungsposten ökonomischen Kalküls degradiert werden."... Aktuelle Folie: 9 / 34

10 Möglichkeiten zur Regreßprophylaxe Praxisbesonderheit Schmerztherapie eventuell bereits vorab der KV anzeigen kostenintensive Einzelfälle immer möglichst individuell dokumentieren Bezug von Indikation und Medikation bei der Dokumentation unbedingt herstellen Plausibilität von Therapiedauer und Packungsgröße keine Verordnung von Negativlistenmedikamenten zu Lasten der GKV keine "Gefälligkeitsverordnungen DOKUMENTAION!!! Aktuelle Folie: 10 / 34

11 Wirtschaftlichkeitsprüfung Auffälligkeitsprüfung Durchschnitt Richtgröße (Neuerungen ab 2008) Zufälligkeitsprüfung Regress wg. sonstigen Schadens Regionale AM-Vereinbarungen Aktuelle Folie: 11 / 34

12 Arzneimittelvereinbarung nach 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2008 im Bereich der KV Bayern Das Ausgabenvolumen beträgt 3.317,65 Mio. Euro Wirtschaftlichkeitsziele: Mengenanteile auf DDD`s für 11 Leitsubstanzen Überprüfung anhand GAmSi-Auswertung Aktuelle Folie: 12 / 34

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15 Bayrische DDD s Aktuelle Folie: 15 / 34

16 Zielerreichnung Durch Information 5 arztbezogene und allgemeine Informationen Arztbezogene Auswertungen / Vergleichswerte/ Richtgrößentrendmeldungen Allgemeine oder fachgruppenspezifische Verordnungshinweise Pharmakotherapiberatung 6 Durch KBV / Ziel 4000 Beratungen p.a. Servicetelefon Grundsätzliche Empfehlung zur Wirkstoffverordnung 9 Erstellung einer Empfehlungsliste für eine Wirtschaftliche Verordnung 10 Kontrolle der Entlassmedikation der Krankenhäuser 11 Aktuelle Folie: 16 / 34

17 Was sind eigentlich Praxisbesonderheiten? in nahezu allen KV-Bereichen gibt es vereinbarte Praxisbesonderheiten diese sind von KV zu KV unterschiedlich man findet sie als Anlage zur Richtgrößenvereinbarung oftmals unterteilt in eine Indikations- und eine Wirkstoffliste sind eventuell durch sog. Pseudoleistungsziffern gekennzeichnet Praxisbesonderheiten werden nicht automatisch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung aus dem Budget herausgerechnet Aktuelle Folie: 17 / 34

18 Was sind eigentlich Praxisbesonderheiten? darüber hinaus kann sich der Arzt in vielen KVen über individuelle nicht vereinbarte Praxisbesonderheiten entlasten dazu sollte jeder Vertragsarzt z.b. kostenintensive Einzelfälle immer möglichst individuell dokumentieren weiterhin sollten Schwerpunkte in der Tätigkeit einer jeden Praxis der Geschäftsstelle des Prüfungsausschusses bekannt gegeben werden (z.b. Schmerztherapie, Gerontopsychiatrie usw.) Aktuelle Folie: 18 / 34

19 Bayern Praxisbesonderheiten Praxisbesonderheiten = Definierte Wirkstoff- und Indikationsgruppen der Anlage 2 der Richtgrößenvereinbarung CAVE: Analgetika seit 2007 nicht mehr Bestandteil der Anlage 2! Alle Analgetika (auch BTM!) fallen in das Richtgrößenvolumen! Aktuelle Folie: 19 / 34

20 Aktuelle Folie: 20 / 34

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22 SGB V - Spannungsfeld Wirtschaftlichkeit und Qualität Aktuelle Folie: 22 / 34

23 Fazit Trotz des Spannungsverhältnis zwischen Wirtschaftlichkeit und innovativer Medizin sind Innovationen zu Lasten der KK möglich, wenn sie dem aktuellen medizinischer Standard entsprechen und der Zusatznutzen nicht völlig außer Verhältnis zu Mehrkosten steht. Richtgrößen sind keine Maximalgröße sondern lediglich eine Richt- Größe Regressprophylaxe durch ordentliche Dokumentation Aktuelle Folie: 23 / 34

24 Danke Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit und stehe Ihnen für Fragen im Plenum und auch für Einzelfragen gerne zur Verfügung. Oliver Bechtler Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Aktuelle Folie: 24 / 34