Arbeitskreis OPD (Hrsg.) Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2

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2 Arbeitskreis OPD (Hrsg.) Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2 1

3 2 Zum Thema Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik sind im Verlag Hans Huber außerdem erschienen: Arbeitskreis OPD-KJ (Hrsg.): OPD-KJ Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter Grundlagen und Manual Im Auftrag des Arbeitskreises herausgegeben von Dieter Bürgin, Franz Resch und Michael Schulte-Markwort. Mit einem Nachwort von S. O. Hoffmann. 2., überarbeitete Auflage Seiten. (ISBN ) Weitere Informationen über unsere Neuerscheinungen finden Sie im Internet unter:

4 Zum Thema 3 Arbeitskreis OPD (Herausgeber) Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2 Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung Entwickelt und herausgegeben vom Arbeitskreis zur Operationalisierung Psychodynamischer Diagnostik 2., überarbeitete Auflage Verlag Hans Huber

5 4 Der Sprecher des OPD-Arbeitskreises: Prof. Dr. med. Manfred Cierpka Inst. Psychosom. Kooperationsforschung u. Familientherapie Bergheimer Straße 54 D Heidelberg Sekr /-1, Fax Mail: Lektorat: Monika Eginger, Melanie Stasch Herstellung: Peter E. Wüthrich Umschlag: Claude Borer, Basel Druckvorstufe: Claudia Wild, Stuttgart Druck und buchbinderische Verarbeitung: Kösel, Krugzell-Altusried Printed in Germany Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen sowie die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Anregungen und Zuschriften bitte an: Verlag Hans Huber Hogrefe AG Länggass-Strasse 76 CH-3000 Bern 9 Tel: 0041 (0) Fax: 0041 (0) , überarbeitete Auflage / 2009 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern ISBN

6 5 Inhaltsübersicht Vorwort... 7 Inhaltsverzeichnis Theoretischer Hintergrund Erfahrungen und empirische Befunde mit der OPD Operationalisierung der Achsen nach OPD Manualisierung der Achsen nach OPD Das OPD-Interview Fallbeispiel Fokusableitung und Therapieplanung Veränderungsmessung mit der OPD Praxisfelder und Qualitätssicherung Fortbildung (mit Adressenverzeichnis) Literaturverzeichnis Adressen der Autoren OPD-Arbeitsmaterialien Ergänzende Module

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8 7 Vorwort»Das Besondere unterliegt ewig dem Allgemeinen; das Allgemeine hat ewig sich dem Besonderen zu fügen.«johann Wolfgang von Goethe Als Norman Sartorius vor zehn Jahren bei der ersten internationalen Vorstellung der OPD gefragt wurde, welche Zukunftschancen er für die OPD sehe, erwiderte er, dass man ihm diese Frage in fünf Jahren noch einmal stellen möge. Üblicherweise zeige es sich nach einer solchen Zeitspanne, ob ein System die wissenschaftliche Kritik bestehe und überlebe. Wenn es sehr gut gehe, gebe es dann vielleicht schon eine zweite Version des Instruments. Nun hat es nicht fünf, sondern zehn Jahre gedauert, bis die zweite Version der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik als Manual vorliegt. Das Ergebnis ist nicht nur eine Überarbeitung der ersten Version, sondern ein neues Manual, das die Diagnostik um die Therapieplanung ergänzt. Das neue Manual stellt Mittel und Möglichkeiten zur Verfügung, die aus unserer Sicht für Psychotherapeuten von hohem klinisch-praktischem Nutzen sind. Mehr als in der ersten Version wurde in der vorliegenden Konzeption darauf geachtet, dass die Diagnostik nicht nur der Beschreibung und Unterscheidung von Individuen dient, sondern vor allem auch Handlungsanleitungen für die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sein soll. In der Psychotherapie geht es darum, auf der Basis diagnostischen Wissens, die Indikation zu einer psychotherapeutischen Maßnahme zu stellen oder spezifische therapeutische Aufgaben und Ziele zu formulieren und die dazu passenden therapeutischen Interventionen zu planen. Die Diagnostik steht im klinischen Bereich deshalb immer im Dienst der Therapie. Mit der OPD-2 können Therapieziele bestimmt werden und entsprechende Schwerpunktsetzungen in der Behandlung vorgenommen werden. Auf diese Weise können die Veränderungen des Patienten entlang dieser Formulierungen nachvollzogen werden. Diese Prozessbeschreibungen können durch die Verknüpfung mit den Therapieergebnissen zur Grundlage für die Evaluation von Behand-

9 8 Vorwort lungen werden. Die neue Version ermöglicht noch mehr die Kombination von Prozess- und Outcomeforschung und die qualitätssichernde Evaluation. Inhaltlich wurde auch in der zweiten Version das konzeptionelle Gerüst der OPD aufrechterhalten. Die multiaxiale psychodynamische Diagnostik basiert nach wie vor auf den fünf Achsen»Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen«,»Beziehung«,»Konflikt«,»Struktur«und»Psychische und psychosomatische Störungen nach dem Kapitel V (F) der ICD 10«. Die vorgenommenen Veränderungen beziehen sich also darauf, dass die OPD-2 nicht mehr nur ein Instrument zur Erhebung von Querschnittsdiagnosen ist, sondern in stärkerem Maß auf therapeutische Prozesse fokussiert und eine Therapieplanung durch die Bestimmung von Therapieschwerpunkten ermöglicht. Das System der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) ist nicht nur in den deutschsprachigen Ländern sehr erfolgreich geworden. Das Instrument stieß sowohl bei den Klinikern als auch bei den Forschern in der Psychotherapie weltweit auf große Resonanz. Das Manual der ersten Version brachte es auf vier Auflagen und wurde in mehrere Sprachen übersetzt (englisch, spanisch, italienisch, ungarisch, chinesisch). Das neue Manual erscheint knapp zeitversetzt zur deutschen Veröffentlichung ebenfalls wieder in Englisch und Spanisch. Eine Arbeitsgruppe aus Kinder- und Jugendpsychiatern, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Entwicklungspsychologen veröffentlichte im Jahr 2000 ein OPD-Manual für die psychodynamische Beurteilung von Kindern und Jugendlichen (OPD-KJ). Der Erfolg basiert wesentlich darauf, dass die Kliniker das essenzielle Handwerkszeug schätzen, das die Kategorien des multiaxialen Diagnosesystems für die tägliche Praxis darstellen. 60 Stunden Training (aufgeteilt in drei Kurse an drei Terminen) sind erforderlich, um das Manual reliabel anwenden zu können. Die über Videobeispiele oder durch Live-Interviews mit Patienten vermittelten praxisorientierten Fertigkeiten werden sehr geschätzt. Mehr als 3000 Ärzte und Psychologen nahmen inzwischen an den Trainingsseminaren teil und verwenden das System bzw. Teile oder Kategorien davon in ihrer Praxis. Die OPD wurde inzwischen in zahlreichen Forschungsprojekten eingesetzt. Voraussetzung für die wissenschaftliche Verwendung waren gute Reliabilitätsmaße, die in mehreren multizentrischen Studien erhoben wurden. Im jetzt vorliegenden Manual wurden die bis jetzt publizierten umfangreichen Forschungsergebnisse zum Instrument in einem gesonderten Kapitel (Kap. 2) zusammengefasst. Der Arbeitskreis OPD ist sich der Grenzen einer Operationalisierung von psychodynamischer Diagnostik bewusst (vgl. dazu Kap. 1.7). Operationalisierte Diagnostik kann nur in einem sehr eingeschränkten Sinne die Vielfalt und Komplexität des menschlichen Seelenlebens erfassen. Struktur-, Konflikt- und Beziehungsdiagnostik erlauben nur eine Art Mustererkennung, die dem Therapeuten

10 Vorwort 9 Ankerpunkte oder Leitlinien für den diagnostischen Prozess an die Hand geben, Sinnzusammenhänge des individuellen Erlebens können dabei verloren gehen. Das limitierte Ziel der OPD ist es, den Einzelnen aufgrund seiner Lebensgeschichte nur insoweit zu verstehen, wie es für die aktuelle Diagnostik und eine Therapieplanung mit Schwerpunktsetzungen relevant ist. Auch das neue System der OPD wurde während der letzten Jahre durch eine große Gruppe von psychodynamisch arbeitenden Psychotherapeuten aus den Gebieten der Psychoanalyse, Psychosomatik, Psychiatrie und psychologischen Psychotherapie entwickelt, die versucht, Operationalisierungen der therapierelevanten psychodynamischen Aspekte zu formulieren. Diese Personen und ihre Funktionen im Arbeitskreis OPD sind der Liste der Autoren zu entnehmen. Nicht alle Gründungsmitglieder der OPD sind im aktuellen Arbeitskreis mehr vertreten. Neben vielen anderen, die an dieser Stelle namentlich nicht genannt werden können, dankt die Gruppe vor allem Sven Olaf Hoffmann (dem ersten Sprecher der OPD) und Ulrich Rüger für ihr bisheriges Engagement für dieses außergewöhnliche Projekt. Die aktuelle OPD-Gruppe ist ein Team geworden, das in freundschaftlicher Verbundenheit und in partnerschaftlicher Auseinandersetzung seit Jahren an der Konzeption dieses Instruments arbeitet. Die Gruppe ist zu Recht darauf stolz, dass es ihr gelungen ist, über die Zeit kreativ und engagiert für die Sache zu bleiben. Die Mitglieder des Arbeitskreises fühlen sich nach wie vor einer Haltung der Neugierde und konzeptuellen Offenheit bei der Weiterentwicklung der OPD verpflichtet. Wir haben versucht, die Erfahrungen aus den zahlreichen Trainingskursen und die Ergebnisse aus den empirischen Studien mit der OPD für die Konzeption der aktuellen Version zu nutzen. Die OPD-2 ist kein Endergebnis, sondern wiederum nur ein Zwischenschritt. Wir sind aber der Überzeugung, dass mithilfe dieses Instruments ein ziemlich großer Schritt auf dem Weg zu einer wissenschaftlich fundierten und qualitätsgesicherten psychodynamischen Psychotherapie getan wurde. Manfred Cierpka, Heidelberg Sprecher der OPD

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12 11 Inhaltsverzeichnis 1. Theoretischer Hintergrund Von der OPD-1 zur OPD Prozessorientierung Erfassung von Ressourcen Schnittstellen der Achsen Fokusbestimmung und Therapieplanung Ziele des Arbeitskreises OPD Das Konzept der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) Grundsätzliche Überlegungen zur multiaxialen Diagnostik Zur Operationalisierung psychoanalytischer Konstrukte Bisherige Ansätze der Operationalisierung psychodynamischer Konstrukte Grenzen der OPD Erfahrungen und empirische Befunde mit der OPD Zu den Gütekriterien der OPD Achse I:»Behandlungsvoraussetzungen und Krankheitsverarbeitung« Achse II:»Beziehung« Achse III:»Konflikt« Achse IV:»Struktur« Fazit... 59

13 12 Inhaltsverzeichnis 3. Operationalisierung der Achsen nach OPD Achse I Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen Einleitung Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen Art und Schwere der vorliegenden Erkrankung Die Bedeutung des gesellschaftlichen Kontextes und die Arzt-Patient-Beziehung Persönlichkeitsmerkmale Relevante theoretische Konstrukte der Achse I Leidensdruck Krankheitskonzept Persönliche Ressourcen Offenheit Psychosoziale Unterstützung Sekundärer Krankheitsgewinn Veränderungsmotivation Zur Operationalisierung des Krankheitserlebens und der Behandlungsvoraussetzungen in der OPD Veränderungen der Achse I von OPD-1 zu OPD Achse II Beziehung Einleitung Beziehungserfahrungen und ihre intrapsychische Organisation Interpersonelle Ausgestaltung intrapsychischer Konflikte und Strukturen Die Diagnostik von Übertragungsbereitschaften Zum Verhältnis von Übertragung und (Re-)Inszenierung Empirische Ansätze zur Erforschung von Beziehungsmustern Konzept der Beziehungsdiagnostik in der OPD Kategorien interpersonellen Verhaltens Zusammenfassung Achse III Konflikt Was sind Konflikte? Konflikte innerhalb der klassischen analytischen Entwicklungstheorie Zum Verhältnis von Konflikt und Struktur... 99

14 Inhaltsverzeichnis 13 Konflikt und Diagnostik Konflikt und Leitaffekt Was treibt den Menschen von der Motivation zum Konflikt Bisherige Ansätze zur Konfliktdiagnostik Konflikte in der OPD Ähnlichkeiten und Unterschiede der Konfliktachse in OPD-1 und OPD Achse IV Struktur Der Strukturbegriff Der psychologische Strukturbegriff Der psychoanalytische Strukturbegriff Die Entwicklungspsychologie der Struktur Zur Operationalisierung von Struktur in der OPD Struktur und strukturelle Störung: Unterschiedliche Integrationsniveaus Strukturelle Diagnostik Erfahrungen mit der Strukturachse und ihre Weiterentwicklung zu OPD Ähnlichkeiten und Unterschiede der Strukturachse in OPD-1 und OPD Achse V Psychische und psychosomatische Störungen Einleitung Theoretischer Hintergrund Multiaxiale Diagnostik in der Psychiatrie Konstruktion und Operationalisierungen der Achse V inderopd Diagnosenstellung und Komorbiditätsprinzip Voraussetzungen für die Achse-V-Diagnostik Zukünftige Entwicklungen der ICDund DSM-Diagnostik Ergänzungen und Klärungen diagnostischer ICD-10-Kategorien im Zusammenhang mit der OPD Konzeptuelle Zusammenhänge und Wechselwirkungen der Achsen Prozess der Gewinnung und Integration des diagnostischen Materials

15 14 Inhaltsverzeichnis Zum Zusammenhang der Achsen Konflikt und Struktur (Verhältnis der Achsen III und IV) Zur Bewältigung von Konflikt und Struktur in Beziehungsmustern (Verbindungen zu Achse II) Wege der Symptombildung (Verbindungen zu Achse V:»Psychische und psychosomatische Störungen«) Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen (Verbindungen zu Achse I) Manualisierung der Achsen nach OPD Achse I Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen Gegenwärtige Schwere der Störung/des Problems Schwere der Symptomatik Global Assessment of Functioning (GAF) EQ-5D Dauer der Störung/des Problems Dauer der aktuellen Problematik Alter bei Erstmanifestation der Erkrankung Krankheitserleben, Krankheitsdarstellung und Krankheitskonzepte des Patienten Leidensdruck Darstellung körperlicher Beschwerden und Probleme Darstellung psychischer Beschwerden und Probleme Darstellung sozialer Probleme Krankheitskonzepte des Patienten An somatischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept An psychologischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept An sozialen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept Veränderungskonzepte des Patienten Einschätzung der vom Patienten gewünschten Behandlungsform (körperliche Behandlung) Einschätzung der vom Patienten gewünschten Behandlungsform (psychotherapeutische Behandlung) Einschätzung der vom Patienten gewünschten Behandlungsform (sozialer Bereich) Veränderungsressourcen Persönliche Ressourcen

16 Inhaltsverzeichnis (Psycho-)Soziale Unterstützung Veränderungshemmnisse Äußere Veränderungshemmnisse Innere Veränderungshemmnisse P Veränderungskonzepte des Patienten (Psychotherapiemodul) P1 Symptomreduktion P2 Reflektierend-motivklärend/konfliktorientiert P3 Emotional-supportiv P4 Aktiv-anleitend P Veränderungsressourcen P1 Offenheit P Veränderungshemmnisse P1 Sekundärer Krankheitsgewinn/ problemaufrechterhaltende Bedingungen Achse II Beziehung Einleitung Änderungen von der OPD-1 zur OPD Das Standardverfahren Die Erlebensperspektiven Die interpersonellen Positionen Die Itemliste Das Zirkumplexmodell Beziehungsdynamische Formulierung Praktisches Vorgehen Klinisches Fallbeispiel Das Themen- und Ressourcen-Rating Beziehungsthemen Praktisches Vorgehen Gegenübertragung Klinisches Fallbeispiel Achse III Konflikt Konflikt-Rating Eingeschränkte Konflikt- und Gefühlswahrnehmung Fall-Vignette: Die nichts wahrnehmende Frau Aktualkonflikt Passiver Modus Fall-Vignette: Der leitende Angestellte

17 16 Inhaltsverzeichnis Aktualkonflikt Aktiver Modus Fall-Vignette: Die Witwe Individuation versus Abhängigkeit Individuation versus Abhängigkeit Passiver Modus Fall-Vignette: Die Hauswirtschafterin Individuation versus Abhängigkeit Aktiver Modus Fall-Vignette: Der Vertreter Unterwerfung versus Kontrolle Unterwerfung versus Kontrolle Passiver Modus Fall-Vignette: Der Verwaltungsbeamte Unterwerfung versus Kontrolle Aktiver Modus Fall-Vignette: Der Unternehmer Versorgung versus Autarkie Versorgung versus Autarkie Aktiver Modus Fall-Vignette: Die Frau des Ingenieurs Versorgung versus Autarkie Passiver Modus Fall-Vignette: Der Justizbeamte Selbstwert Selbstwertkonflikt Aktiver Modus Fall-Vignette: Der Finanzberater Selbstwertkonflikt Passiver Modus Fall-Vignette: Der Enttäuschte Schuldkonflikt Schuldkonflikt Passiver Modus Fall-Vignette: Scheitern im Erfolg Schuldkonflikt Aktiver Modus Fall-Vignette: Beziehungswünsche Ödipaler Konflikt Ödipaler Konflikt Aktiver Modus Fall-Vignette: Die Notfallpatientin Ödipaler Konflikt Passiver Modus Fall-Vignette: Die Studentin Identitäts-(Selbst-)Konflikt (Identitätsdissonanz) Passiver und aktiver Modus gemischt Fall-Vignette: Die Auslandsschweizerin Achse IV Struktur Einleitung Operationalisierung Allgemeine Charakteristik der Integrationsniveaus

18 Inhaltsverzeichnis 17 Niveau: Gute Integration Niveau: Mäßige Integration Niveau: Geringe Integration Niveau: Desintegration Die strukturellen Beurteilungsdimensionen im Einzelnen Kognitive Fähigkeiten: Selbstwahrnehmung und Objektwahrnehmung Steuerungsfähigkeit: Selbstregulierung und Regulierung des Objektbezugs Emotionale Fähigkeit: Kommunikation nach innen und außen Fähigkeiten zur Bindung: Innere Objekte und äußere Objekte Exkurs: Die strukturelle Funktion der Abwehr Fallbeispiele Fallbeispiel gut integrierte Struktur Fallbeispiel mäßig integrierte Struktur Fallbeispiel gering integrierte Struktur Fallbeispiel desintegrierte Struktur Das OPD-Interview Theorie des psychodynamischen Interviews Durchführung des OPD-Interviews Voraussetzungen Prinzipien Interviewablauf Die Eröffnungsphase Phase der Ermittlung von Beziehungsepisoden Ermittlung des Selbsterlebens und der erlebten wie faktischen Lebensbereiche Ermittlung des Objekterlebens und der erlebten wie faktischen Lebensgestaltung Psychotherapiemotivation, Behandlungsvoraussetzungen, Einsichtsfähigkeit Psychische und psychosomatische Störungen

19 18 Inhaltsverzeichnis 6. Fallbeispiel:»Die Vertreibung aus dem Paradies« Interview-Vignette Einschätzung und Dokumentation des Falles Erläuterung der Einschätzungen Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen Beziehung Konflikt Struktur Psychische und psychosomatische Störungen Integration der Achsen Fokusableitung und Therapieplanung Indikationsstellung auf Basis der OPD-Achse I Fokusbestimmung auf Basis der OPD-Achsen II IV Beziehung Konflikt Struktur Prinzipien der Fokusauswahl Zusammensetzung der Foki Therapieplanung und therapeutische Zielsetzung Überwiegend konfliktbedingte Störung Überwiegend strukturbedingte Störung Konfliktbedingte durch strukturelle Einschränkungen komplizierte Störungen Besonderheiten der psychodynamischen Bearbeitung von dysfunktionalen Beziehungsbereitschaften Schlussbemerkung

20 Inhaltsverzeichnis Veränderungsmessung mit der OPD OPD und Veränderungsmessung: Grundsätzliche Überlegungen Modell einer OPD-basierten Veränderungsmessung Reliabilität und Validität Klinische Anwendung Praxisfelder und Qualitätssicherung Gesetzliche Grundlagen der Qualitätssicherung in der Psychotherapie Qualitätssicherung für Psychodynamische Psychotherapien (QPP) OPD im Gutachterverfahren der Richtlinienpsychotherapie OPD in der psychosomatisch-psychotherapeutischen Krankenhausbehandlung OPD in der psychosomatischen Rehabilitationsbehandlung Aus-, Fort- und Weiterbildung OPD in der Begutachtung Fortbildung (mit Adressenverzeichnis der Trainingszentren) Interessenten und Bedarf Zum Aufbau von OPD-Trainings- und Fortbildungsseminaren Inhaltliche Schwerpunkte der Trainings Zertifizierung Bisherige Erfahrungen mit den Trainingsseminaren Perspektiven Ausbildungszentren Autorisierte Trainer