Inhaltsverzeichnis. Einführung zum Update. Thyreologische Diagnostik. Der kalte Knoten. I.A. Anamnese: 22

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1 Inhaltsverzeichnis Einführung zum Update Thyreologische Diagnostik I. Definitionen: I. Anamnese: I. Klinische/physikalische Untersuchung: I.A. Anamnese: 22 I.B. Klinische/physikalische Untersuchung: 23 I.C. Apparative Diagnostik: 23 III. C. 1. Ultraschalldiagnostik: 23 III. C. 2. Schilddrüsenszintigramm: 24 III. C. 3. Weitere bildgebende Verfahren: 24 III. C.4. Punktionszytologie, Feinnadelaspiration der Schilddrüse (FNA): 24 III. C. 5. Laborchemische Diagnostik: 24 III. C Thyreoglobulinbestimmung: 24 IV. Apparative Diagnostik: 14 IV. A. Ultraschalldiagnostik: 14 IV. B. Schilddrüsenszintigramm: 15 IV. C. Weitere (bildgebende) Verfahren: 15 IV. D. Punktionszytologie, Feinnadelaspiration der Schilddrüse (FNA): 15 III. C Kalzitoninbestimmung: 24 III. C CEA Bestimmung: 25 III. C Antikörperbestimmung: 25 IV. Procedere und Follow up: 25 V. Therapie: 25 VI. Spezielle Fragen: 26 V. Laborchemische Diagnostik: V.A. Basales TSH: V.B. Schilddrüsenhormone: V. C. Schilddrüsenantikörper: V. C. 1. Antikörper gegen den TSH- Rezeptor (TSH-R-AK, TRAK) V. C.2. Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK) V. C. 3. Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) V.D. TRH-Test: V. E. Thyreoglobulinbestimmung: V. F. Kalzitoninbestimmung: V. G. Pentagastrintest: V. H. CEA Bestimmung: Literatur Der kalte Knoten I. Definitionen: VI.A. Kalter Knoten in der Kindheit 26 VI.B. Ist ein Screening der Allgemeinbevölkerung auf kalte Knoten sinnvoll? 26 VI.C. Ist beim Inzidentalom anders vorzugehen, als beim Knoten des Patienten mit thyreologischen Beschwerden? 26 VI. D. Wann ist eine Größenzunahme eines Schilddrüsenknotens bedenklich? 26 VI. E. Welcher oder welche Knoten sind im Falle multinodulärer Strumen zu punktieren? 26 VI. F. Wird ein Autonomes Adenom nach der Radiojodtherapie kalt, muss es dann punktiert werden? 26 VI.G. Soll die Szintigrafie von Knoten, die nicht operiert wurden, im follow-up wiederholt werden? 27 VI. H. Unterliegt der in der FNA zytologisch unauffällige kalte Knoten einem anderen Kontrollschema als der nicht punktierte kalte Knoten? 27 VI. I. Gibt es Patienten, bei welchen eine medikamentöse Therapie kontraindiziert ist? 27 II. Problembereich: 22 Literatur 27 III. Diagnostik: 22

2 Der autonome Knoten 1. Definitionen: 29 II. Problembereich: 29 III. Diagnostik: 30 III.A. Anamnese: 30 III. B. Klinische/physikalische Untersuchung: 30 III. C. Apparative Diagnostik: 30 III. C. 1. Ultraschalldiagnostik: 30 III. C. 2. Schilddrüsenszintigramm: 31 III. C. 3. Weitere bildgebende Verfahren: 31 III. D. Laborchemische Diagnostik: 31 III. E. Differenzialdiagnosen (Hyperthyreose, Autonomes Adenom): 31 IV. Procedere bei subklinischer (latenter) Hyperthyreose: 31 V. Therapie: 32 V.A. Medikamentöse Therapie: 32 V.B. Radiojodtherapie: 32 V.C. Chirurgische Therapie: 33 V. D. Alternative Verfahren: 33 VI. Follow up: 34 VII. Spezielle Fragen: 34 VII. A. Ist vor Radiojodtherapie eine Bestimmung der SD-Antikörper, zur Risikoabschätzung einer therapieinduzierten Immunhyperthyreose u./o. endokrinen Orbitopathie obligat? 34 VII. B. Therapieschema für toxische Schilddrüsenknoten in der Schwangerschaft: 34 VII. C. Welches Verfahren (Radiojodtherapie vs. Chirurgie) ist besser geeignet? 34 VII. D. Gibt es eine Studie, die über eine erhöhte Inzidenz an Sekundärkarzinomen nach Radiojodtherapie berichtet? 34 VII. E. Muss vor einer Radiojodtherapie eine Feinnadelbiopsie eines autonomen Knotens zum Malignitätsausschluss erfolgen? 35 VII. F. Ist ein Zuwarten bei kompensierter Autonomie legitim und wenn ja, wie lange oder in welchen Abständen muss kontrolliert werden? 35 VII. G. Bis zu welcher Größe ist eine Radiojodtherapie sinnvoll? 35 VII. H. Ist ein Absetzen der thyreostatischen Therapie vor einer Radiojodtherapie sinnvoll und wenn ja, wie lange vorher soll abgesetzt werden? 35 VII. I. Kann man auf eine Szintigraphie generell verzichten, wenn ich ein operatives Vorgehen gemeinsam mit dem Patienten plane? 35 VII. J. Muss bei Verdacht auf eine Autonomie eine Suppressionszintigrafie in allen Fällen durchgeführt werden? 35 VII. K. Welche Vorsichtsmaßregeln sind einem Patienten mit bekannter, kompensierter Autonomie hinsichtlich Jodexposition zu geben? 35 VII. L. Muss jeder Patient mit behandlungsbedürftiger Hyperthyreose auf Basis einer Autonomie einer definitiven Therapie (Radiojodtherapie, Chirurgie) zugeführt werden, oder ist es vertretbar eine niedrig dosierte thyreostatische Therapie, die zu einer guten Stoffwechseleinstellung geführt hat, beizubehalten? 35 VII. M. Welche Richtlinien empfehlen Sie vor Gabe jodhältiger Röntgenkontrastmittel: 36 VIII. Jodhältige Röntgenkontrastmittel: 36 Literatur 38 Autoimmunthyreoiditis I. Definitionen: 39 II. Problembereich: 39 III. Diagnostik: 40 III. A. Anamnese: 41 III. B. Klinische/physikalische Untersuchung: 41 III.C. Apparative Diagnostik: 41 III. C. 1. Ultraschalldiagnostik: 41 III. C. 2. Schilddrüsenszintigramm: 41 III. C. 3. Weitere bildgebende Verfahren: 41

3 III. D. Laborchemische Diagnostik: 42 VIII. I. Wann ist ein Auslassversuch der Thyroxintherapie indiziert? 47 III. D. 1. Basales TSH: 42 VIII. J. Ab wann und wie hoch soll eine III. D. 2. Thyreoglobulinbestimmung: 42 Hypothyreose substituiert werden? III. D. 3. Antikörperbestimmung: III. D.3.1. Antikörper gegen den TSH- VIII. K. Was weiß man über die Adhärenz in Rezeptor (TSH-R-AK) 42 der Thyroxintherapie? 47 IV. Differenzialdiagnosen, Pitfalls: 42 VIII. L. Bringt die frühzeitige Thyroxin- Substitution bei noch normalem TSH etwas IV. A. Zerfallshyperthyreose: 42 für den weiteren Verlauf? 47 IV. B. Negative Autoantikörper: 42 VIII. M. Wie soll die Schilddrüsenhormonsubstitution erfolgen? IV. C. Differenzialdiagnose: 42 Monotherapie oder T3 + T4? 47 V. Therapie: 43 Literatur 48 V.A. Medikamentöse Therapie: 43 V. B. Chirurgische Therapie: 44 Schilddrüse und Schwangerschaft, V.C. Diätetische Therapie, Lifestyle: 44 Kinderwunsch V. D. Komplementärmedizin: 45 VI. Verlauf: 45 VII. Follow up: 45 VIII. Spezielle Fragen: 46 VIII. A. Ist es korrekt eine atrophische Verlaufsform der Autoimmunthyreoiditis als I. Definitionen: 51 II. Problembereich: 51 III. Physiologie: 52 IV. Schilddrüse und Kinderwunsch: 53 Hashimoto zu bezeichnen? 46 V. Schilddrüse während der Schwangerschaft: 53 VIII. B. Wann ist eine Autoimmunthyreoiditis V.A. Screening: 53 gesichert? 46 V. B. Jodsubstitution: 54 VIII. C. Was sage ich, wenn mich ein Patient fragt, weshalb er an einer V.C. Hyperemesis gravidarum: 54 Autoimmunthyreoiditis erkrankt ist? 46 V. D. Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis: 54 VIII. D. Was sage ich, wenn mich ein Patient V. E. Hyperthyreose, Schwangerschaftsfragt, was er außer der Thyroxin-Substitution hyperthyreose, M. Basedow: 55 zur Besserung seiner Autoimmunthyreoiditis tun kann? 46 V. F. Struma nodosa: 56 VIII. E. Muss eine Autoimmunthyreoiditis V. G. Therapeutika während der durch Feinnadelaspirationszytologie Schwangerschaft: 56 abgeklärt werden? 46 VIII. F. Sind differenzierte Schilddrüsenkarzinome in Autoimmunthyreoiditis häufig? 46 VIII. G. Wie häufig sollen Schilddrüsen V. H. Kontrollintervalle: 56 VI. Schilddrüse nach der Schwangerschaft: 57 VI. A. Schilddrüsenmedikation und Laktation: 57 Autoantikörper bei Autoimmunthyreoiditis VI. B. Postpartum Thyreoiditis (PPT): 57 bestimmt werden? 47 VIII. H. Wie häufig sollen VII. Fragen aus der Praxis: 57 Schilddrüsenszintigrafien bei Autoimmunthyreoiditis durchgeführt werden? 47 VII. A. Welche Empfehlungen geben wir bei Kinderwunsch und bekanntem M. Basedow? 57

4 VII. B. Sollen TSH-Zielwerte für Substitutionstherapie in Abhängigkeit vom Trimenon vorgegeben werden? 58 VII. C. Therapieindikation und -ziel bei Hyperthyreose in der Schwangerschaft? 58 VII. D. Wann ist bei therapieresistenter Hyperthyreose in der Schwangerschaft eine Operation indiziert? 58 VII. E. Muss eine hcg-hyperthyreose thyreostatisch behandelt werden? 58 VII. F. Wie ist das Management des SD- Knotens in der Schwangerschaft? 59 VII. G. Ist SD-Screening in der Schwangerschaft angezeigt? 59 VII. H. Welche Regeln gelten für eine Hormonsubstitution während der Schwangerschaft? 59 VII. I. Wie erkenne ich eine Postpartum Thyreoiditis? 59 VII. J. Welcher TSH-Zielwert wird bei Patienten mit Kinderwunsch angestrebt? 59 VII. K. Wie oft soll der TRAK in der Schwangerschaft bestimmt werden? 59 VII. L. Welche Bedeutung hat der TRH-Test für Indikationsstellung und Therapiekontrolle einer Thyroxin-Substitution bei Kinderwunsch? 60 VILM. Soll eine Suppressionstherapie in der Schwangerschaft nach SD-Karzinom beibehalten werden, wenn diese in rezenten Leitlinien beim vorliegenden Ausgangsstadium nicht mehr empfohlen wird? 60 Literatur 60 Schilddrüse im Alter I. Definitionen: 63 II. Problembereich: 63 III. Physiologie: 64 IV. Pathophysiologie: 64 IV. A. Latente (subklinische) Hypothyreose: 64 IV. B. Latente (subklinische) Hyperthyreose: 65 IV. D. Karzinome: 65 IV. E. NU, Low T3, T4 Syndrom: 65 V. Diagnostik: 66 V.A. Screening: 66 V.B.Anamnese: 66 V. C. Klinische/physikalische Untersuchung: 67 V. D. Apparative Diagnostik: 67 V. D. 1. Ultraschalldiagnostik: 67 V. D. 2. Schilddrüsenszintigramm: 67 V. D. 3. Weitere bildgebende Verfahren: 67 V. E. Laborchemische Diagnostik: 67 V.E.1. Basales TSH: 67 V. E. 2. Thyreoglobulinbestimmung: 68 V. E. 3. Antikörperbestimmung: 68 V. F. Feinnadelaspirationszytologie: 68 VI. Therapie: 68 VI.A. Manifeste Hypothyreose: 68 VI. B. Manifeste Hyperthyreose: 68 VI.C. Latente (subklinische) Hypothyreose: 68 VI. D. Latente Hyperthyreose: 69 VI. E.Struma: 69 VI. F. Karzinome: 69 VI. G. Prophylaxe vor der Gabe jodhaltiger Röntgenkontrastmittel: 69 VII. Fragen aus der Praxis: 69 VII. A. Bis zu welchem Lebensalter macht eine Strumawachstumsprophylaxe mit Thyroxin Sinn? 69 VII. B. Ist die thyreostatische Langzeittherapie im Alter eine Alternative zu einer definitiven Therapie der Hyperthyreose mittels Radiojod oder Chirurgie? 69 VII. C. SD-Op Indikationen im Alter? 70 VII. D. Auf welche»schilddrüsenrelevante Begleitmedikation«ist beim älteren Patienten zu achten? 70 VII. E. Auf welche Risken ist bei der Thyroxinsubstitution bei älteren Patienten zu achten? 70 IV. C. Struma diffusa, Struma nodosa: 65

5 VII. F. Welchen Einfluss hat die Niereninsuffizienz oder chronische Dialyse auf die Schilddrüsen-Hormonparameter (Alter und diab. Nephropathie)? 71 VII.G. An welche häufige Comorbiditäten ist bei älteren Schilddrüsenpatienten zudenken? 71 VII. H. Gelten für die Thyroxinsubstitution bei KHK und CMP andere TSH Zielwerte? 71 VII. I. Was gibt es bei Typ 2 Diabetes und SD-Hormontherapie zu beachten? 71 VII. J. Ist die Therapieadhärenz im Alter verändert? 71 VII. K. Struma mit Trachealeinengung ist ein Spezifikum in dieser Patientengruppe. Wie ist diese objektivierbar? 72 VII. L. Was ist bei der Amiodarontherapie zu beachten? 72 VILM. Was ist das NTI? 72 VIII. Take Home Messages: 72 Literatur 72