State-of-the-Art: Psychotherapie und Pharmakotherapie. Prof. Dr. Stephan Mühlig Professur für Klinische Psychologie und Psychotherapie
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1 State-of-the-Art: Psychotherapie und Pharmakotherapie Prof. Dr. Stephan Mühlig Professur für Klinische Psychologie und Psychotherapie
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3 Definition: Psychotherapeutische Interventionen Psychotherapeutische Interventionen = verschiedene Maßnahmen und therapeutische Behandlungsverfahren, die zu einer dauerhaften Abstinenz vom Tabakkonsum verhelfen sollen Dazu gehören Techniken, die als Komponente in umfassenderen Therapieangeboten integriert sind, aber auch Interventionen, die eigenständig eingesetzt werden Es handelt sich nicht notwendigerweise um psychotherapeutische Behandlung im Sinne der Psychotherapierichtlinien Die Interventionen werden sowohl ohne Pharmakotherapie, als auch kombiniert mit Pharmakotherapie angewendet
4 Klinische Fragestellungen: Psychotherapie Psychotherapeutische Interventionen Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.b. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Verfahren ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit belegt? Gibt es Hinweise für differentielle Indikationen und Kontraindikationen für die psychotherapeutischen Verfahren? Welche Hinweise liegen für die effektive Dosis oder Intensität von Gruppen und Einzeltherapien verhaltenstherapeutischer Ausrichtung vor?
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7 Evidenzlage Zur Wirksamkeit der meisten psychotherapeutischen Interventionen und Arzneimittel zur Tabakentwöhnung liegen umfangreiche Meta-Analysen der Cochrane Tobacco Addiction Group vor. Die strengen Einschlusskriterien dieser systematischen Reviews (sämtlich randomisierte, zum großen Teil Placebokontrollierte Studien mit langfristigen Katamnesen über wenigstens sechs Monate mit vorzugsweise objektiven Abstinenzkriterien) sichern eine hohe Qualität der wissenschaftlichen Aussage. Für einige Psychotherapieverfahren (z.b. psychodanamische Therapie) und einige Arzneimittel (homöopathische Medikamente, Naturheilverfahren und einige neuere pharmakologische Ansätze) sind Aussagen auf diesem Niveau nicht oder noch nicht möglich.
8 Schlüsselempfehlung : Verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen Verhaltenstherapeutische Gruppeninterventionen zur Erreichung der Tabakabstinenz sind wirksam. Sie sollen in der medizinischen und psychosozialen Gesundheitsversorgung angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: A 1a
9 Empirischer Hintergrund und Evidenz US-amerikanische Leitlinien von Fiore et al. (2008): Gruppentherapie empfohlen (A) Cochrane-Review (Stead & Lancaster, 2009): 53 Studien Gruppentherapieprogramme sind wirkungsvoller als Selbsthilfeprogramme (13 Studien, n=4.375, RR=1.98, CI= ). Metaanalyse von Niaura et al. (2008): 55 Studien mit einem mindestens 6-monatigen Follow-up; Gruppenbehandlung ist wirksam im Vergleich zu keiner Intervention (OR 2.17, ) oder einer Selbsthilfebehandlung (OR, 2.04; 95% CI, 1.60 to 2.60)
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11 Metaanalyse von Mottillo et al. (2009) 50 Studien mit Patienten, darunter 9 RCTs mit minimaler klinischer Intervention, 23 RCTs mit individueller Beratung und 12 RCTs mit Gruppenbehandlung sowie 10 RCTs mit Telefonberatung. Gruppentherapien (1.76, ) sind wirksam; intensive Verhaltensinterventionen erhöhen langfristige Abstinenz Einsatz von Mobiltelefonen für die Tabakentwöhnung kurzfristig wirkungsvoll (4 Studien, RR=2.18, CI= ), langfristige Abstinenz jedoch nicht beeinflusst (Whittaker et al. 2009) Ergänzende Verhaltenstherapeutische Interventionen zur Rückfallprävention nur kurzfristig effektiv (Agboola et al. 2010, Ia); kein Nachweis, dass VT langfristig Rückfallrisiko reduziert, wenn bereits Abstinenz erreicht war
12 Schlüsselempfehlung : Verhaltenstherapeutische Einzelinterventionen Verhaltenstherapeutische Einzelinterventionen zur Erreichung der Tabakabstinenz sind wirksam. Sie sollen in der medizinischen und psychosozialen Gesundheitsversorgung angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: A 1a
13 Empirischer Hintergrund und Evidenz Cochrane-Review (Lancaster & Stead, 2005):
14 Empirischer Hintergrund und Evidenz Cochrane-Review (Lancaster & Stead, 2005):
15 Schlüsselempfehlung : Psychodynamische Therapie Wirksamkeitsbelege für eine psychodynamische Therapie zur Erreichung der Tabakabstinenz konnten nicht identifiziert werden. Daher kann keine Empfehlung für oder gegen psychodynamische Therapieverfahren gegeben werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE: V
16 Empirischer Hintergrund und Evidenz Evidenzlage zur Wirksamkeit psychodynamischer Interventionsverfahren in der Tabakentwöhnung und Tabakabhängigkeitsbehandlung ist schwach In den ausgewerteten Quellleitlinien keine Aussagen oder Empfehlungen zu psychodynamischen oder tiefenpsychologischen Verfahren aktuelle Evidenzrecherche erbrachte lediglich eine RCT (n=779), in der ein psychodymamisches Modell im Vergleich zu einer Bupropionbehandlung untersucht wurde (Zernig et al., 2008) In dieser Studie wurde allerdings im Kern Autosuggestionsverfahren (geleitete Imagination) angewendet. Insofern gelten sie nicht als Beleg für die Effektivität psychodynamischer Interventionen und wurden im Abschnitt Hypnotherapie berücksichtigt
17 Schlüsselempfehlung : Hypnotherapie Die Datenlage zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Hypnotherapie zur Erreichung der Tabakabstinenz ist inkonsistent und bedarf der Ergänzung. Hypnotherapie kann angeboten werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE: 1a
18 Empirischer Hintergrund und Evidenz Datenlage inkonsistent Cochrane-Review (Barnes et al., 2010): Hypnotherapie z.t. positive Effekte, jedoch Qualität der Studien häufig unzureichend; insg. 11 RCTs (mit 20 bis 286 Patienten pro Studie); überwiegend keine signifikanten Vorteile im Vergleich mit anderen Therapieformen oder keiner Intervention Aktuelle Metaanalyse (Tahiri et al., 2012): Hinweise auf die Wirksamkeit hypnotherapeutischer Tabakentwöhnung (OR=4.55; 95%CI = ), allerdings methodische Qualität und Art der Intervention unklar Weitere Einzelstudien (Carmody et al., 2008; Wynd et al., 2005; Zernig et al., 2008; Elkins et al., 2006) erbrachten Hinweise auf Effektivität
19 Schlüsselempfehlung : Aversionstherapie Die Studien zur Wirksamkeit von Aversionstherapien als Monotherapie sind veraltet, die Wirksamkeit ist fraglich, es bestehen potentielle Risiken. Aversionstherapien sollten nicht angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: B 1a
20 Empirischer Hintergrund und Evidenz Aversionstherapie als Monotherapie wird derzeit in der Praxis kaum angewandt Cochrane Analyse (Hajek & Stead, 2010): keine Evidenz für die Effektivität der spezifischen Methode des Schnellen Rauchens (Rapid Smoking) Die Wirksamkeit der Aversionstherapie wurde in Studien nachgewiesen, die mehrheitlich vor 1980, also vor über 30 Jahren veröffentlicht wurden Zur Aversionstherapie liegt aktuell nur eine neue Studie vor, bei der der Einsatz von Aversionstherapie zur Rückfallprophylaxe erfolglos war Die US amerikanischen Guidelines (Fiori et al 2008) beschreiben eine signifikante Verbesserung der Abstinenzrate durch aversive Rauchmethoden, empfehlen diese Art der Intervention jedoch aufgrund des Nebenwirkungsrisikos und ethischer Bedenken nicht
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22 Definition: Pharmakologische Behandlung Ziel der medikamentösen Behandlung des entwöhnungswilligen Rauchers: Überwindung bzw. Linderung der Entzugssymptomatik nach Beendigung des Tabakkonsums Untersucht wurden Mittel zur Substitution oder partiellen Substitution mit Agonisten, Gabe von partiellen Agonisten und Antagonisten, Substanzen, die die Funktionalität des Nikotinkonsums ersetzen (Anxiolyse, Antidepressiva) Empfehlungen schließen die zugelassenen Produkte ein und nehmen Stellung zu weiteren Produkten, die Inhalt von Behandlungsstudien gewesen sind HIER NICHT DARGESTELLT
23 Klinische Fragestellungen: Pharmakotherapie Psychotherapeutische Interventionen Bei welchen Patienten oder Gruppen von Patienten (z.b. Kindern, Jugendlichen, älteren Personen, Frauen, somatischer und psychischer Komorbidität, Genetik) ist die Wirksamkeit von Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung nachgewiesen und für welche Substanzen ist, ebenfalls im kontrollierten Vergleich, eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit nachgewiesen? Gibt es Hinweise für differentielle Indikationen und Kontraindikationen für zugelassene Medikamente? Können differenzierte Empfehlungen für besondere Patientengruppen die bisher nicht in den Punkten 5.5 bis 5.10 (Gender, Alter, somatische und psychische Komorbidität) gegeben werden?
24 Schlüsselempfehlung : Nikotinersatztherapie Der Einsatz der Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, Nikotininhaler, Nikotinlutschtablette, Nikotinnasalspray und Nikotinpflaster) soll angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: A 1a
25 Empirischer Hintergrund und Evidenz Insgesamt 119 Studien mit Teilnehmer/innen belegen die Wirksamkeit der NET im Vergleich zu Placebo: RR = 1.60; CI = (Cahill 2013, S.45)
26 Schlüsselempfehlung : Nikotinersatztherapie Bei starken Rauchern soll eine 2-fach-Kombination von Pflaster und Kaugummi, Lutschtablette, Spray oder Inhaler angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: A 1b
27 Schlüsselempfehlung : Bupropion Wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war, soll Bupropion als pharmakologische Monotherapie zur Tabakentwöhnung unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: A 1a
28 Empirischer Hintergrund und Evidenz: Antidepressiva (Cochrane-Metaanalyse Cahill, 2013)
29 Empirischer Hintergrund und Evidenz: Antidepressiva Evidenz Bupropion: Insgesamt 36 RCTs mit Teilnehmer/innen belegen die Wirksamkeit von Bupropion im Vergleich zu Placebo: RR = 1.69; CI= Evidenz Nortriptylin: Insgesamt 6 RCTs mit 975 Teilnehmer/innen belegen die Wirksamkeit von Nortriptylin im Vergleich zu Placebo: RR = 2.03; CI =
30 Bupropion: UAW Bupropion kann zu Schlafstörungen, Übelkeit und Mundtrockenheit führen. Mit einer Häufigkeit von 1:1000 wurden generalisierte Krampfanfälle berichtet. Einzelne Berichte von Suiziden in Postmarketinganalysen wurden durch eine Erhöhung von Sudizidgedanken von 1:677 bei Teilnehmern von Raucherentwöhnungsstudien bestätigt (Hughes 2007 Ia). Aber: nicht häufiger als in der Allgemeinbevölkerung und kein kausaler Zusammenhang mit der Anwendung von Bupropion belegt Nutzen-Risiko-Profil als positiv bewertet in Anwendungsempfehlungen auf ein vermehrtes Auftreten von depressiven Symptomen und Suidzidgedanken im Rahmen der Raucherentwöhnung und der Anwendung von Bupropion hingewiesen (Hughes 2008 Ia).
31 Schlüsselempfehlung : Vareniclin Wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war, soll Vareniclin zur Tabakentwöhnung unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: A 1a
32 Empirischer Hintergrund und Evidenz: Vareniclin Insgesamt 14 RCTs mit Teilnehmer/innen belegen die Wirksamkeit von Vareniclin im Vergleich zu Placebo: RR = 2.27; CI = Insgesamt 4 RCTs (N = 1.272) verglichen niedrig dosiertes Vareniclin mit Placebo: RR = 2.09; CI = (Cahill et al. 2013)
33 Empirischer Hintergrund und Evidenz: Vareniclin Wirksamkeit von Nikotinrezeptorpartialagonisten Cochrane-Metaanalyse (Cahill, 2013)
34 Schlüsselempfehlung : Rezidivprophylaxe Wird eine Fortsetzung der laufenden medikamentösen Behandlung zur Rückfallprophylaxe erwogen, kann Nikotinersatz für 16 bis 24 Wochen, Vareniclin für 24 Wochen oder Bupropion für 16 bis 45 Wochen, angeboten werden. Empfehlungsgrad: 0 LoE: 1b
35 Empirischer Hintergrund und Evidenz: Rezidivprophylaxe und langfristige Wirksamkeit
36 Schlüsselempfehlung : Kombination mit Beratung Raucher, die den Tabakkonsum beenden wollen und denen eine Medikation zur Tabakentzugsbehandlung angeboten wird, sollen eine begleitende Beratung zur Unterstützung des Rauchstopps erhalten. Empfehlungsgrad: LoE: A 1a
37 Empirischer Hintergrund und Evidenz: Kombination Beratung Cochrane-Review (Lancaster & Stead, 2005):
38 Schlüsselempfehlung : Kombination von Verhaltenstherapie bzw. Intensivberatung mit NET Wenn verfügbar und angemessen, soll bei Verwendung von Medikamenten eine Kombination mit einem verhaltenstherapeutischen Tabakentwöhnungsprogramm angeboten werden. Empfehlungsgrad: LoE: A 1a
39 Conclusio PT Psychotherapeutische Interventionen gehören zu den wirksamsten Verfahren in der professionellen Tabakentwöhnung Insbesondere verhaltenstherapeutische Gruppen- und Einzeltherapien sind effektiv; Hypnotherapie ist möglicherweise wirksam und wird von Ptn. oft präferiert; Aversionstherapie ist z.t. effektiv, aber belastend und ethisch bedenklich; psychodynamische Ansätze sind nicht hinreichend geprüft Komplexere multimodale Programme sind überlegen Über die differenzielle Wirksamkeit einzelner Komponenten liegen keine ausreichenden Daten vor Die Frage der Dosis-Wirkungs-Beziehung ist unzureichend geklärt
40 Conclusio AM Die medikamentöse Unterstützung zur Erreichung der Tabakabstinenz mit Hilfe von Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, -inhaler, -lutschtablette, -spray und -pflaster), Antidepressiva (Bupropion) oder Partialagonisten (Vareniclin) ist wirkungsvoll und soll unter Berücksichtigung des Nutzen-Risiko- Verhältnisses angeboten werden. Für weitere Arzneimittel (z.b. Nortriptilin, Cytisin) besteht Wirksamkeitsevidenz, aber in D keine Zulassung. Andere AM sollen wg. ungeklärter Nutzen-Risiko-Relation nicht verwendet werden. Bei der Rückfallprophylaxe können Medikamente die Dauerabstinenz verbessern. AM-Therapie soll immer mit Beratungsangeboten und soweit verfügbar - verhaltenstherapeutischen Tabakentwöhnungsprogramm kombiniert werden.
41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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