Lebendspende und Nierenallokation: Was muss besser werden?

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1 18. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der Fort- und Weiterbildungskommission der Deutschen Urologen Würzburg, November 2010 Lebendspende und Nierenallokation: Was muss besser werden? P. Fornara Universitätsklinik und Poliklinik für Urologie mit Nierentransplantationszentrum Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

2 Aktive Wartelise und Nierentransplantation Deutschland WL NTx davon LSP

3

4 Allokation = Verteilung knapper Güter Diese Knappheit ist nicht zu beheben (auch nicht durch der Mittel) Mit zunehmenden Mangel an Organen [und Qualität] wird gerechte Allokation immer schwieriger

5 Grundsätze der Richtlinien für die Organallokation (Niere) Allokation nach Regeln die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen 1. Erfolgsaussicht (Überleben, langfristige TPL-Funktion, LQ) 2. Dringlichkeit (Schaden, der durch TPL verhindert werden soll) 3. Chancengleichheit (gleiche Behandlung für vergleichbare Patienten)

6 Der Vorstand der Bundesärztekammer hat am auf Empfehlung der Ständigen Kommissionen Organtransplantation die Neubekanntmachung der organbezogenen Richtlinien zur Aufnahme auf die Warteliste und für die Organvermittlung beschlossen. Die Neubekanntmachung ist am in Kraft getreten.

7 Nierenallokations-Richtlinien BÄK 1. Blutgruppenkompatibilität 2. HLA-Übereinstimmung (40 %) (langfristiger Transplantatserfolg) 3. Mismatch-Wahrscheinlichkeit (10 %) (statistische Wahrscheinlichkeit auf sehr gute/völliger Übereinstimmung der HLA-Merkmale in Abhängigkeit der Verteilung in der Bevölkerung) 4. Wartezeit (30%) (Dringlichkeitsfaktor) 5. Konservierungszeit (20 %) (Verringerung der Organschädigung langfristiger Transplantationserfolg Reduzierung nationalen/internationalen Imbalanz)

8 Gewichtung der Allokationspunkte zum Zeitpunkt der Allokation verschiedener ET-Länder (Standardallokation 2007) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% MMProbabilty Distance Mismatch Balance points Waiting time 30% 20% 10% 0% Austria Bel/lux Croatia Germany Netherlands Slovenia

9 Einfluss der Wartezeit auf das Transplantatüberleben Meier-Krische Transplantation 2002

10 Warteliste Niere Blutgruppenverteilung von neu angemeldeten Patienten 2007 (Ersttransplantation Deutschland) Blutgruppe Warteliste Niere Blutgruppenverteilung Deutschland A B 256 AB % 38 % 12 % 6 %

11 Blutgruppenverteilung Warteliste Niere in Deutschland (in %) , ,3 49,5 50,7 51, ,3 38,6 38,7 38,4 36, , ,5 10,8 11,3 11,4 11, ,8 0 2,2 2,2 2,1 1,8 1,9 1,3 1, A AB B 0

12 Blutgruppenverteilung Nierentransplantation 2006 und 2008 in Deutschland (in %) A AB B ,4 45, ,8 34, , ,2 7 0

13 Warteliste Niere Durchschnittliche Wartezeiten der Patienten differenziert nach deren Blutgruppen (Deutschland) Blutgruppe Tage A 1436 B 1325 AB 734 durchschnittl. 1536

14 Sonder Nierenallokations - Programme 1) Hochimmunisierte Patienten (schlechtere Chancen auf ein Transplantat) 2) Nierentransplantation bei Kindern ( Wartezeit so kurz wie möglich ) 3) Kombinierte Organtransplantation ( vorrangige Allokation der Niere ) 4) Spender und Empfänger älter als 65 Jahre ( Verkürzung der Ischämiezeit ) 5) Hohe Dringlichkeit ( lebensbedrohliche Situation )

15 Eurotransplant Kidney Advisory Commitee (ETKAC) (RKAC02.08) Spendernieren sollten nur an blutgruppenidentische Empfänger alloziert werden. Ausnahmen: Acceptable Mismatch Program (AM) (Allokation ABO-kompatibel) * Multiorganempfänger Allokation auf der Grundlage der ABO- Gruppe des führenden Organs Rescue-Allokation: Empfänger bevorzugt AB0-identisch ESP + 0-mismatches: ABO identisch Evauation nach 5 Jahren

16 Kriterien für die Allokation von Nieren Lebendspender Durch die Lebendspende: Erfolgsaussicht der Transplantation ( Wartezeit Ischämie ) a) Längeres Überleben b) bessere langfristige Transplantatfunktion c) verbesserte Lebensqualität

17 Lebendspender mit terminaler Niereninsuffizienz Allokationspriorität für ehemalige Lebendspender, die eine terminale Niereninsuffizienz nach Spende eine ihrer Nieren erfahren Präemptive Listung und 500 Bonuspunkte (wie HU) RKAC (ETKAC) Inkompatibilität mit TPG (?)

18 Kriterien für die Allokation von Nieren Alters-match Altersdifferenz Spender / Empfänger Punkte < 10 J J 50 > 20 J 0

19 (Nahe) Zukunft der Nierenallokation lange Wartezeit der 0-Empfänger reduzieren Priorisierung Lebendspender Alters-match in der Allokation Ablehnungsgründe einer Aufnahme in die Warteliste aktualisieren ( z.b. Maligne Erkrankungen ) Einschränkungen der Vermittelbarkeit differenzieren ( z.b. Sonderallokation für kontralaterale Niere usw.)

20 Lebendspendekommissionen (LSK) Deutschland weltweit einziges Land mit gesetzlich vorgeschriebenen LSK ( 8 Abs. 3 S. 2 TPG) (Freiwilligkeit und Ausschluss Organhandel)

21 Kein einheitliches Vorgehen Lebendspendekommissionen Problematik - Diskordante Begutachtungskritierien (z. B. Anhörung/Dokumentenlage) aber nur 50 % der LSK wünscht Begutachtungsrichtlinien Kein einheitliches Verständnis der Aufgabe - nur 60 % glaubt Unfreiwilligkeit zu erkennen - nur 33 % glaubt Organhandel aufzudecken aber > 90 % glaubt den Auftrag zu erfüllen

22 Lebendspendekommissionen Entscheidung der LSK hat nur gutachtlichen Charakter Votum ist nicht bindend Votum ist nicht entlastend cui prodest?

23 Lebendspendekommissionen Empfehlung - einheitliche Begutachtungskriterien (Richtlinien) - einheitliche Dokumentenlage - persönliche Anhörung (Spender und Empfänger) - Vernetzung - Tätigkeitsbericht jeder LSK - Jahresbericht (bundesweit) Richtlinien!!

24 Aufklärung Internationaler Vergleich Dänemark, Finnland, Italien Aufklärung über Art des Eingriffes, Konsequenzen und Risiken Deutschland 8 TPG (2) zusätzlich: a) Erfolgsaussichten und sonstige für die Organspende bedeutende Umstände b) Angaben über versicherungsrechtliche Absicherung der gesundheitlichen Risiken

25 Aufklärung Spanien, Frankreich, Belgien, Niederlande: Aufklärung auch über voraussehbare physische, mentale und psychische Konsequenzen und ihre möglichen Auswirkungen auf das persönliche, familiäre und berufliche Leben des Spenders.

26 Aufklärung von Lebendorganspendern Zeitpunkt? vor LSK-Begutachtung Umfang? Neben normaler Aufklärung: - Berufliche Folgen - Spätfolgen und Folgerisiken - Umfang z.b. der Rentenversicherung Aufklärung durch den Arzt : Verschiebung der Verantwortlichkeit? Erlass von Feigenblattbestimmungen? Fornara, Halle

27 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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