Endokrinologie. D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster

Transkript

1 Endokrinologie D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster

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3 Diagnostik der Nebennieren D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster

4 Nebenniere - Funktion Radiologische Differenzierung nicht möglich

5 Radiologische Diagnostik der Nebenniere Typische Indikationen Tumorlokalisation bei endokrinologischen Störungen DD von NN-Tumoren bei onkologischen Patienten Einteilung von Zufallsbefunden (Inzidentalome)

6 Anatomie der Nebennieren CT Normalbefund

7 Anatomie der Nebennieren Rechte Nebenniere dreieckig (3%) linear (9%) linear deltaförmig (36-87%) Linke Nebenniere v- förmig (50-50%) (32%) dreieick (9-40%) v-förmig (9-52%) aus Wegener

8 Normalmaße der Nebenniere links (mm) ± SD rechts (mm) ± SD Schenkellänge Karstaedt Montagne Heuck Schenkeldicke Karstaedt Montagne Heuck 21,5 ± 4,6 21,5 ± 3,2 24,3 ± 7,9 6,7 ± 1,7 ~ 10 5,7 ± 1,2 22,8 ± 6,3 22,1 ± 4,6 26,8 ± 6,4 5,1 ± 1,1 ~ 10 5,5 ± 1,0

9 Diagnostische Methoden Spiral-Computertomographie ubiquitär verfügbar, kostengünstig Magnetresonanztomographie teurer, keine Strahlenexposition Sonographie ubiquitär, kostengünstig, NN schlecht beurteilbar

10 Bewertungskriterien Lokalisation Begrenzung Größe Morphologie Dichte (Myelolipom/Zyste/Einblutung) KM-Verhalten Funktion

11 Nebennieren: Sonographie Z.n. Op eines Bronchialkarzinoms

12 CT der Nebennieren Indikationen inzidentelle NN-Raumforderungen werden bei CT-Abdomen festgestellt Charakterisierung von NN-RF anhand der Dichte und der KM-Aufnahmecharakteristika Operationsplanung bei NN-Karzinomen

13 MR der Nebennieren Indikationen Charakterisierung inzidenteller NN-Raumforderungen Lokalisation von Phäochromozytomen Operationsplanung bei NN-Karzinomen Patienten mit allergoider KM-Reaktion oder eingeschränkter Nierenfunktion

14 Nebenniere - Signalverhalten im MR ohne Fettsättigung T1 iso- oder hypointens zum Lebergewebe T2 iso- oder hypointens zum Lebergewebe mit Fettsättigung T1 hyperintens zum Lebergewebe T2 hyperintens zum Lebergewebe

15 Normalbefund T2 T1 SPIR

16 Nebenniere - Raumforderungen häufig selten Adenome Hyperplasien Metastasen Phäochromozytome Myelolipome Zysten Blutungen NN-Karzinome

17 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Hintergrund Zunahme der Schnittbilduntersuchungen verbesserte Technik mehr Zufallsbefunde fragliche klinische Relevanz

18 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Klassische Indikationen Tumorlokalisation bei endokrinologischen Auffälligkeiten DD von Nebennierentumoren bei onkologischen Patienten

19 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Problem Beim Inzidentalom wird das Pferd vom Schwanz her aufgezäumt: Erst das Bild und dann die Fragestellung!!! Einordnung von Zufallsbefunden

20 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Aufgaben der Radiologie Artdiagnostische Einordnung Sicherer Ausschluss eines Malignoms Die Methoden, die die Probleme schaffen, lösen sie auch Computertomographie Magnetresonanztomographie

21 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Differentialdiagnosen des Inzidentaloms Maligne Metastase Phäochromozytom Karzinom Neuroblastom Benigne Adenom Angiomyolipom Zyste Blutung

22 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Morpholog. und funktionelle Kriterien CT / MRT maligne versus benigne Malignitätskriterien Grösse (> 3 cm) Einblutung Nekrose Verkalkungen Inhomogene Binnenstruktur starkes Enhancement langsamer wash out Benignitätskriterien Grösse (< 3 cm) Homogene Binnenstruktur glatt begrenzt Dichte < 10 HE Signalabfall out of phase schneller wash out

23 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Untersuchungstechnik CT / MR Spiral CT (Single- oder Multisclice) Schichtdicke 3mm (höchstens 5 mm) Dichtemessung nativ < 10 HE KM-Gabe: delayed scan 15 min nach KM Kriterium: Dichte < 30 HE, schneller wash out MR i.v. KM nicht notwendig

24 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Rationale: Adenome haben in 70% hohen zytoplasmatischen Fettanteil Differenzierung von Strukturen mit hohem und niedrigem Lipidgehalt CT: Dichtemessung nativ <10 HE MR: chemical shift imaging Hoher Lipidgehalt: Adenom in 98%

25 Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT-Densitometrie

26 Differenzierung NN-Metastase vs Adenom: CT-Densitometrie Nativ-CT > 20 HE Malignom 0-20 HE unsicher => MRT < 0 HE Adenom delayed-ct (1 h nach Routine KM-CT) > 30 HE Malignom < 30 HE Adenom McNicholas et al. 1995, Korobkin et al. 1996

27 Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT: NN Adenom Dichtewerte unter 10 HE 4 HE

28 Adrenales Inzidentalom: Radiologie CT: NN Metastsae BC Dichtewerte über 30 HE 32 HE

29 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Wash Out Rate HE KM venös (70s) - HE KM Spätphase (15 min) HE KM venös (70s) - HE nativ > 60%: wahrscheinlich benigne Ersatzweise: delayed scan < 30 HE. Scatterplot shows the percentage enhancement washout values for lipid-poor aden omas and nonadenomas. Nearly all lipid-poor adenomas could be diagnosed with the 60% threshold Radiology: March 2002 Caoili et al

30 Adrenales Inzidentalom: Radiologie

31 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Rationale der Wasser-Fett Bildgebung Adenome haben meistens einen hohen zytoplasmatischen Fettgehalt Ausgangspunkt: unterschiedliche Resonanzfrequenz der Wasser- und Fettprotonen

32 Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: chemical shift imaging out of phase in phase Wasser Fett Wasser Fett 2,3 ms 2,3 ms (bei 1,5T) 4,6 ms (bei 1,5T)

33 Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: NN Adenom Signalabfall out of phase in phase out of phase

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35 Adrenales Inzidentalom: Radiologie MR: NN Adenom KM-Anreicherung T1 nativ T1 KM

36 Adrenales Inzidentalom: Radiologie Zusammenfassung Diagnostische Strategie Mach das Inzidentalom zum Adenom!!! Fettnachweis im Inzidentalom: CT (Dichte nativ) MRT (chemical shift imaging) Nicht fetthaltige Inzidentalome Funktionelle Kriterien (CT: wash out rate > 60%, delayed scan < 30 HE) Morphologische Kriterien

37 Nebennierenadenom glatte Begrenzung homogene Binnenstruktur isointens zur Leber im T1- und T2-Bild mäßiges Enhancement und rasche KM- Elimination bei dynamischen Serien Signalreduktion im Gegenphase-Bild

38 Phäochromozytom glatte Begrenzung typischerweise Blutungen, Nekrosen, Zysten, Verkalkungen hohe Signalintensität im T2-Bild deutliches Enhancement und langsame KM-Elimination bei dynamischen Serien hohe Signalintensität im Gegenphase-Bild

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40 Phäochromozytom: CT und MR CT: KM Dynamik MR: hyperintens T2

41 Phäochromozytom II

42 Phäochromozytom

43 Adrenales Inzidentalom: CT: Conn-Syndrom Radiologie T1 KM

44 CT bei Conn-Syndrom

45 Myelolipom gut abgrenzbare Kapsel reife Fett- und hämatopoetische Zellen T1 und T2 hyperintens zur Leber Signalabnahme bei Fettsättigung CT-Dichte fettäquivalent (-50 bis -80 HE) deutliches Enhancement der myeloischen Gewebsanteile DD: retroperitoneales Lipom und Liposarkom, renales Angiomyolipom

46 Neuroblastome zweithäufigster abdomineller Tumor im Kindesalter Lokalisation: 50% Nebenniere 25% extraadrenal-intraabdominell Neigung zu Einblutung, Nekrose, zystischer Degeneration, und Verkalkung frühe Metastasierung in Leber, Haut, Knochen DD Wilms-Tumor

47 Neuroblastom T2/FS T1W/GD

48 Neuroblastom II T1W T1W/GD

49 Nebennierenmetastasen CT-Carakteristika tendenziell größer als Adenome unscharfe Begrenzung inhomogene Binnenstruktur Dichte > 10 HE

50 Nebennierenkarzinome CT-Carakteristika > 5 cm zentrale Nekrose Tumorverkalkung Metastasierung (Hepar, LK, Gefäße)

51 Adrenokortikales Karzinom typisch ausgedehnte Raumforderungen T1 hypo-, T2 hyperintens zum Lebergewebe zentrale Einblutung und Nekrose peripheres noduläres Enhancement Verkalkungen

52 Zusammenfassung CT-Abdomen erbringt Zufallsbefunde: = Inzidentalome MDCT zum Nachweis kleiner, funktioneller adrenokortikaler Tumore (Cushing- oder Conn-Syndrom) MRT zur Einordnung raumfordernder NN-Befunde

53 Zusammenfassung Wasser-Fett-Bildgebung (Chemical Shift imaging) zur Unterscheidung von NN-Adenomen und primären oder sekundären Malignomen höherer intrazellulärer Lipidgehalt beim Adenom führt zum Signalabfall in Gegenphase

54 Hypophyse D. Maintz Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster

55 Hypophyse: Anatomie und Physiologie

56 Hypophyse: Anatomie und Physiologie Steuerhormone RH, Liberine IH, Statine Effektorhormone TRH CRH Gn-RH GH-RH GH-IH MSH-RH MSH-IH PRL-RH PRL-IH Adiuretin Oxytocin

57 Hypophyse: Anatomie

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59 Akromegalie

60 Hypophyse: MRT-Normalbefund T1 nativ

61 Hypophyse: MRT-Normalbefund T1 nativ T1 post KM

62 Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse MRT - Normalbefund eine kranial-konvexe Vorwölbung der Hypophyse bei Frauen bis 10 mm, bei Männern bis 7 mm ist normal! die Ursache der signalintensiven Darstellung der Neurohypophyse im T1-Bild bei 50-90% aller Untersuchungen ist kontrovers wahrscheinlich ADH-Komplex ein Fehlen ist kein Indikator für einen Diabetes Insipidus! in bis zu 15% asymptomatischer Patienten findet man intrasellär fokale Signalminderungen nach KM (asympt. Mikroadenome Zysten der Pars intermedia Kolloidzysten)

63 MRT der Hypophyse (Leitlinien der BÄK) Lagerung und Einstellung: vollständige, symmetrische und artefaktfreie Abbildung der Sella und der suprasellären Zisterne mit zumindest koronaren und sagitallen, erfoderlichenfalls auch axialen Schichten Referenzstrukturen: Diff. Adeno-/Neurohypophyse, Infundibulum, Hypophysenstiel, Binnenstrukturen des Sinus cavernosus KM-Gabe notwendig: eine schnelle Meßfolge für den Nachweis der verzögerten Anreicherung in einem Mikroadenom der Adenohypophyse mit einer Meßzeit von höchstens 25 s muß durchgeführt werden können

64 CT Normalbefund

65 Häufigkeitsanalyse sellärer und iuxtasellärer Läsionen (n=450) Adenom 36 % Gliom 11 % Meningiom 10 % Kraniopharyngeom 9 % Aneurysma 7 % Empty Sella 3 % Metastase 2 % Arachnoidalzyste 2 % Rathke sche Tasche 2 % Hamartom 2 % Hyperplasie 1 % Hypoplasie 1 % u.a. aus Osborn 1991

66 Hypophyse Intraselläre Raumforderungen typisch: physiologische Hyperplasie Mikroadenom nichtneoplast. Zysten ungewöhnlich: Kraniopharyngeom Metastase selten: Meningeom Epidermoid oder Dermoidzyste selten, aber wichtig: Aneurysma

67 Hypophysenadenom 6 7 % der intrakraniellen Tumoren. Altersgruppe: Gipfel Lebensjahr, selten bei Kindern Lokalisation: Mikroadenome (< 10mm) sellär (meist endokrin aktiv: Prolaktin, ACTH, STH und andere). Makroadenome (>10 mm) sellär und suprasellär (meist endokrin inaktiv, selten Prolaktinmakroadenom, selten Einbruch in die Keilbeinhöhle) Bildgebung: scharf begrenzt. Rundlich, meist homogen. selten Zysten, Kalk oder Hämorrhagie wichtig: Beziehung zum Chiasma zum Sinus cavernosus und zur Keilbeinhöhle!

68 MRT bei Hypophysenadenomen (~ 10% aller intrakraniellen Tumoren) Vorteile gegenüber der CT: fehlende Knochenartefakte durch die Schädelbasis übersichtliche Darstellung der anatomischen Strukturen (bes. Sinus cavernosus und Carotis) saggitale und koronare Schichten! ohne KM Nachweis indirekter Zeichen bei Mikroadenomen: konvexes Diaphragma sellae, schräger Boden der Sella turcica schhräg verläufender Hypophysenstiel

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70 Mikroadenom bei M. Cushing

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73 Prolaktinom

74 Hypophysentumorrezidiv Nach 2 facher OP

75 Tumorrezidiv

76 Homonyme Hemianopsie

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78 Kraniopharyngeom 2 3 % der intrakraniellen Tumoren. Altersgruppe: 1. Gipfel Lebensjahr (50%) 2. Gipfel Lebensjahr Lokalisation: intra-/suprasellär 70% suprasellär 20% intrasellär 10% 3. Ventrikel <1% Bildgebung: scharf begrenzt und lobuliert, inhomogen, in bis zu 90% Kalk u. Zysten unterschiedlicher Zysteninhalt (z.b. Cholesterin) Kontrastmittelenhancement

79 Kraniopharyngeom

80 Meningeom

81 Thrombosiertes Aneurysma der ACI intrasellär

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83 V.a. eingeblutute Zyste der Rathke Tasche

84 Cerebrale Sarkoidose

85 Mukozele

86 Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse Zusammenfassung MRT heute Verfahren der Wahl CT Alternative Angiographie (i.a. DSA) nur in Einzelfällen präoperativ Schädel seitl. bzw. Sellazielaufnahme obsolet