Patientenfragebogen Neuvorstellungen
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- Klemens Fürst
- vor 6 Jahren
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1 Name, Vorname: Geb.-Datum: Adresse: Tel.-Nr.: Patientenfragebogen Neuvorstellungen Datum (Ausfüllzeitpunkt): Mit welchen Beschwerden / welchem Verdacht stellen Sie sich bei uns vor? (Bitte hier kurz erläutern) Allgemeine Daten Alter Körpergröße (in cm) Körpergewicht (in kg) Aktueller Beruf Ggf. früherer Beruf Höchster Bildungsabschluss (z.b. Hauptschule, Abitur, Studium, Promotion) Vorerkrankungen und operative Eingriffe Bitte listen Sie hier alle bekannten Vorerkrankungen und operativen Eingriffe mit dem Jahr der Erstdiagnose, bzw. OP auf! Bitte bringen Sie ggf. auch aktuelle Arztbriefe mit!
2 Aktuelle Symptome Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an und erläutern Sie ggf. genauer. Ergänzende Information Nein Ja Müdigkeit / Abgeschlagenheit Leichte Erschöpfbarkeit Konzentrations- und Gedächtnisstörung Gelenkschmerzen (ggf. welche Gelenke?) Juckreiz (ggf. wo?) Mundtrockenheit Gelbfärbung (ggf. wann?) Bauchwasser (Aszites) Gewichtszunahme (ggf. wieviel und seit wann?) Gewichtsabnahme (ggf. wieviel und seit wann?) Vermehrtes Schwitzen Regelmäßiges Fieber Wie viele Stuhlgänge haben Sie pro Tag? Obstipation / Verstopfung Schlafstörungen Häufig blaue Flecken Langes Bluten nach Verletzungen Blutübertragungen / Transfusionen erhalten Tätowierungen und/oder Piercings (Lokalisation)
3 Medikamente Bitte listen Sie Ihre aktuellen Medikamente mit genauer Dosierung an! Sie können auch alternativ einen aktuellen hausärztlichen Medikamentenplan anhängen. Beispiele: Spironolacton 50mg Pantoprazol 40mg bei Bedarf Allergien Leiden Sie unter Allergien? Bitte listen Sie hier alle Allergien und Unverträglichkeiten auf und beschreiben Sie die Art der Reaktion! Beispiele: Penicillin, Hautausschlag Diclofenac, Darmkrämpfe Leberspezifische Vortherapien Hatten Sie bereits Therapien, welche die Leber betreffen? Zum Beispiel antivirale Therapien einer Hepatitis B oder Hepatitis C? Behandlung einer Autoimmunhepatitis? Bitte listen Sie Ihre Vortherapien mit Medikamentennamen und genauem Zeitraum hier auf! Beispiel: Antivirale Therapie einer Hepatitis C Peg-Interferon und Ribavirin 12/ /2006, abgebrochen wegen Nebenwirkungen
4 Genussmittel (bitte genau angeben) Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an bzw. erläutern sie genauer. Ergänzende Information Nein Ja Alkohol - Was trinken Sie? - An wieviel Tagen pro Woche? - Wieviel pro Tag? (z.b. 4 Fl. Bier á 0,33L) Rauchen - Seit wann? - Was rauchen Sie? (z.b. Zigaretten) - Wie viel pro Tag? Drogen - Welche? - Seit wann? / bis wann? Andere Genussmittel - Kaffee (ggf. wie viele Tassen pro Tag?) - Tee (ggf. wie viele Tassen pro Tag?) Lifestyle Wie ernähren Sie sich? (vegan, vegetarisch, Fleischesser) - An wieviel Tagen pro Woche essen Sie ggf. Fleisch? - An wieviel Tagen pro Woche essen Sie ggf. Fisch? Obstkonsum - An wieviel Tagen pro Woche essen Sie Obst? - Wie viele Teile durchschnittlich? (z.b. 2 Äpfel)
5 Wieviel Liter trinken Sie pro Tag? Sport - Wieviel Fruchtsaft/Smoothies trinken Sie pro Tag? - Wieviel Softdrinks (Cola, Limo, etc.) trinken Sie pro Tag? - Sind Sie beruflich viel in Bewegung? (wenn ja: in welcher Form?) - An wieviel tagen pro Woche treiben Sie Sport? (mind. 30 Minuten) - Welchen Sport betreiben Sie? Auslandsreisen Waren Sie im (außereuropäischen) Ausland? Bitte listen Sie ggf. auf, wann Sie in welchem Land waren. Beispiel: USA, 4 Wochen, 2006 Impfungen Bitte bringen Sie im Zweifel Ihren Impfausweis mit! Wann zuletzt? Nein Ja Sind Sie gegen Hepatitis A geimpft? Sind Sie gegen Hepatitis B geimpft? Sind Sie gegen die Virusgrippe (Influenza) geimpft?
6 Familienvorgeschichte Hier geht es um Erkrankungen bei direkten Verwandten, nicht um Ihre eigenen. Bitte geben Sie möglichst genau an, welcher Verwandte ggf. betroffen war und welche Diagnose vorlag. Erkrankung bei Familienangehörigen Wer? Wann? Folgen? Nein Ja Lebererkrankungen Diabetes mellitus ( Zuckerkrankheit ) Bluthochdruck Herzerkrankungen (z.b. Herzinfarkt) Schlaganfall Krebserkrankungen / Tumorerkrankungen Fettleibigkeit Osteoporose / Knochenschwund Rheumatische Erkrankungen Genetische Erkrankungen Sonstiges (bitte erläutern)
Heilpraktikerin Yvonne Oswald, Am Hang 1, Pfalzgrafenweiler-Edelweiler Tel. Nr.
Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit, um diesen Fragebogen so genau wie möglich auszufüllen. So helfen Sie mir dabei, eine auf Ihre Beschwerden angepasste Therapie zu erarbeiten. Vielen Dank! Patientenfragebogen
Die HeilPraxis Gabriele und Reiner Ossmann Stifterstraße 6 95369 Untersteinach Oder faxen: 09225 962409
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