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1 Klinikum Kassel Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Platzhalter für Bild Psychosomatische Aspekte der Herzinsuffizienz am Beispiel Depression Dr. Christina Kleiber

2 Fakten.. Herzinsuffizienz und Depression sind Volkskrankheiten von besonderer klinischer und ökonomischer Relevanz Im Vergliche zur Normalbevölkerung bestehen Depressionen bei Patienten mit Herzinsuffizienz bis zu 5-mal häufiger Dies hat negative Auswirkungen auf die Morbidität, Mortalität, Lebensqualität und Behandlungskosten Depressive Symptome überlappen mit denen der Herzinsuffizienz, was die Diagnose erschwert! Wallenborn, J. & Angermann, C.E. Herz (2016) 41: 741

3 Was wissen wir.. im klinischen Alltag wird bei herzinsuffizienten Patienten die Depression nur selten erkannt oft wegen ähnlichem Symptomprofil Patienten neigen dazu, Beschwerden ursächlich der Herzinsuffizienz zuschreiben sind sich der depressiven Verstimmung nicht bewusst Behandler erfassen die seelischen Probleme ihrer Patienten nicht Andererseits steht fest, dass Depression, Angst und kognitive Störungen die Prognose und Behandlungschancen bei Herzinsuffizienz wesentlich mitbestimmen Wallenborn, J. & Angermann, C.E. Herz (2016) 41: 741

4 Epidemiologie Prävalenz depressiver Störungen in Deutschland insgesamt bei 8,1% Tritt im Mittel bei herzinsuffizienten Patienten bei 21,5% auf Die Prävalenz variierte abhängig vom Schweregrad der Herzinsuffizienz und der Situation, in der die Untersuchung durchgeführt wurde 10 % bei asymptomatischen ambulanten Patienten, 40 77,5% bei hospitalisierten Patienten der NYHA-Klassen III IV Wallenborn, J. & Angermann, C.E. Herz (2016) 41: 741

5 Pathomechanismen und Wechselwirkungen Bei somatisch gesunden, aber depressiven Personen besteht ein bis zu 2,5-fach erhöhtes Risiko, eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln Umgekehrt begünstigen infolge kardiovaskulärer Erkrankungen auftretende systemische inflammatorische Prozesse über neurale und humorale Signalwege ihrerseits das zentrale Nervensystem und das Auftreten seelischer Störungen, was für bidirektionale Pathomechanismen spricht Nicht zuletzt tragen neben biologischen auch verhaltensbezogene Faktoren zum ungünstigen klinischen Verlauf bei Wallenborn, J. & Angermann, C.E. Herz (2016) 41: 741

6 Pathomechanismen und Wechselwirkungen So wirkt sich die bei Depression typischerweise verminderte Adhärenz an notwendige Anpassungen der Lebensführung und die Einnahme von Medikamenten ungünstig auf die Prognose herzinsuffizienter Patienten aus. Maßnahmen des Selbstmanagements, wie tägliches Wiegen, Aktivitätsaufbau, Nikotin- und Alkoholkarenz, Flüssigkeits- und Salzrestriktion, werden von depressiven Patienten häufig nur unzureichend umgesetzt, was eine weitere mögliche Ursache für kardiale Dekompensationen, häufige Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte darstellt. Wallenborn, J. & Angermann, C.E. Herz (2016) 41: 741

7 Prognostisch bedeutsame Wirkmechanismen der Depressivität Depressivität führt zu Proinflammatorischen Effekten Vermehrter Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung (z.b. Laghrissi-Thode et al., 1997) Reduzierter Herzfrequenzvariabilität (z.b. Kemp et al. 2010) Herzrhythmusstörungen? Gestörter Vasomotorik (z.b. Sherwood et al. 2005) mehr Ischämieepisoden (z.b. Jiang et al. 2003) Risikoverhalten (Soz. Rückzug, Nonadhärenz) (z.b. Ziegelstein et al. 2000) Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen

8 Modell zur Interaktion zwischen Herzinsuffizienz, Stress, Depressivität und Inflammation Depression Herzinsuffizienz Persönlichkeit, Coping Vitale Erschöpfung, Anhedonie, schlechte LQ Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen

9 Prognostische Bedeutung Depression ist ein gesicherter Prädiktor für häufigere Krankenhausaufenthalte, schlechteres Überleben und verminderte Lebensqualität bei herzinsuffizienten Patienten Bereits leichte depressive Symptome verschlechtern den Verlauf Das Fortbestehen oder die Verschlechterung depressiver Symptome wirkten sich zusätzlich ungünstig auf die kardiovaskuläre Prognose aus Umgekehrt zeigten Untersuchungen auch, dass eine Verbesserung depressiver Symptome die kardiale Prognose günstig beeinflusst

10 Folgen von Angst und Depression bei Herzpatienten Mehr Herzbeschwerden Weniger Aktivität Schlechteres Reha-Ergebnis Weniger Rauch-Abstinenz Weniger Stress-Abbau Schlechtere Lebensqualität

11 Folgen von Angst und Depression bei Herzpatienten Mehr Arztbesuche Mehr Untersuchungen Unzuverlässigere Medikam.-Einnahme Mehr Frühberentungen (50%) Mehr Komplikationen Früherer Tod, insbes. b. Depression

12 Depressive Stimmung... wegen Verlust der Unversehrtheit Schwäche / Abhängigkeit Befürchtetem Verlust der Wertschätzung in Familie Freundeskreis Beruf u.a.

13 Drei wichtige Anteile von Depressionen Körperlich Unruhe Herzdruck Unwohlsein Schlafstörungen Appetitlosigkeit Psychisch Niedergeschlagenheit Selbstzweifel Ängste Grübeln Reizbarkeit Interesse-und Freudlosigkeit Verhalten Antriebslosigkeit Rückzug

14 Fragen zur Erfassung von depressiven Symptomen Haben Sie sich in den letzten 2 Wochen anhaltend niedergeschlagen oder traurig gefühlt? Haben Sie in den letzten 2 Wochen oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten? Bei zweimal nein : zu 96% keine Depression Bei mind. einmal ja : zu > 50% Depression (Whooley J Gen Intern Med 1997)

15 Hilfsangebote für Herzpatienten Unterstützung durch PartnerIn / Angehörige / Freunde (in Maßen!) Ärztliches Gespräch Austausch mit Mitbetroffenen (Rehaklinik, Herzsportgruppe, Selbsthilfegruppe)

16 Hilfsangebote für Herzpatienten Geeignete psychosoziale Hilfsangebote (Beratung, Gruppengespräche, Entspannung) verbessern neben der Lebensqualität auch das Überleben (um ca %)

17 Therapie Auch die aktuellen Leitlinien für die Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz enthalten keine spezifischen Empfehlungen zur Behandlung der komorbiden Depression. Verschiedene Antidepressiva sollten aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils bei Herzpatienten nur nach kritischer Abwägung eingesetzt werden. Mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind dabei zu berücksichtigen Häufig eingesetzt werden heute die nebenwirkungsärmeren selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Neben Pharmaka werden auch körperliches Training, spezielle Betreuungsprogramme und andere multimodale Strategien mit dem Ziel angewandt, komorbide Depression zu bessern

18 Kognitive Verhaltenstherapie bei depressiven Herzinsuffizienz-Patienten Freedland KE et al., JAMA Intern Med. 2015;175: Änderung BL-6 Mon Depressivität (BDI-II) N=158 ** *** * ** Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen CBT Kontrolle Angst Erschöpfung Zufriedenheit m. Freizeit

19 Psychotherapie bei Herzpatienten -welche Indikation?? Herzkrankheit = psychophysiologische Störung? Stressreduktion, Ziel: psychophysiologische Sekundärprävention Herzkrankheit = verhaltensbedingte Störung? Psychoedukation, Modifikation maladaptiver Verhaltensweisen / Persönlichkeitszüge Ziel: verhaltensmedizinische Sekundärprävention

20 Psychotherapie bei Herzpatienten -welche Indikation?? Herzkrankheit = psychischer Stressor? Förderung der Krankheitsbewältigung Ziel: bessere Lebensqualität, ggfs. Sekundärprävention Therapie psychischer Komorbidität / Traumatisierung? Psychotherapie i.e.s.; Ziel: Besserung der psych./psychosom. Symptome sowie ihrer Ursachen, aufrechterhaltenden Faktoren und biopsychosozialen Konsequenzen

21 Ressourcen mobilisieren Soziale Ressourcen wiederentdecken Umstände, die Symptome lindern Alltägliche Bewältigungsstrategien Behandlung als Aufgabe begreifen Neudefinition der Rolle im psychosozialen Umfeld Entwicklung von realistischen Perspektiven

22 Stationäre psychokardiologische Komplexbehandlung Somatische Behandlung Einzel- und Gruppenpsychotherapie Psychoedukation Allgemeine Aktivierung Körper- und Trainingstherapie Kunsttherapie Entspannungstraining

23 Zusammenfassung Depression ist bei herzinsuffizienten Patienten bis zu 5-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung und geht mit schlechterem Überleben und häufigeren Krankenhausaufenthalten, verminderter Lebensqualität und hohen Krankheitskosten einher Vor Einleitung einer spezifischen Therapie sollten ein Spezialist hinzugezogen werden Bisher ließ sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz durch SSRI weder eine Linderung der depressiven Symptome noch eine Verbesserung der Prognose erzielen. Andere Antidepressiva weisen häufige kardiale Nebenwirkungen auf und eine Effektivität wurde ebenfalls nicht nachgewiesen. Eine spezifische antidepressive Therapie sollte heute bei klinisch manifester Herzinsuffizienz eine Einzelfallentscheidung bleiben. Disease-Management-Strategien und multimodale am individuellen Patientenbedürfnis orientierte Versorgungsansätze scheinen geeignet zu sein, bei herzinsuffizienten Patienten mit Depression Lebensqualität, Stimmung und Prognose zu verbessern.

24 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Auf dieser Seite finden Sie weiter Informationen zu Adressen von Ärzten, Psychotherapeuten und klinischen Einrichtungen, die sich schwerpunktmäßig mit der Behandlung psychokardiologischer Fragestellungen befassen. Sowie Verweise auf einschlägige Literatur sowie Leitlinien und Positionspapiere, in denen psychokardiologische Themen behandelt werden.