Vordruck I Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode

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1 Vordruck I Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Kontaktdaten des vertretungsberechtigten Ansprechpartners im weiteren Verfahren Firmenname Straße, Hausnummer PLZ (Geschäftsführer) Telefon Telefax Internet

2 Vordruck II Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Eigenerklärung "Ausschlusskriterien" : Hiermit erkläre ich, dass auf den/die Bewerber/-in keiner der in 6 EG Absatz 4 und 6 VOL/A benannten Sachverhalte zutrifft und dass er/sie oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften nicht zu eine Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens EURO belegt worden ist.

3 Vordruck III Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode "Eigenerklärung Bietergemeinschaft" A. Falls keine Bietergemeinschaft besteht bitte ankreuzen und auf Seite 2 unterschreiben: Für die ausgeschriebene Leistungserbringung wird ausschließlich ein Bieter die Leistung erbringen. Es besteht keine Bietergemeinschaft mit anderen Unternehmen B. Falls eine Bietergemeinschaft besteht, müssen Sie nachfolgende Erklärungen abgeben. Hinweis: Bietergemeinschaften müssen die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft mit einem generalbevollmächtigten Vertreter haben und bestimmte Erklärungen mit dem Angebot abgeben.

4 (Vordruck III Seite 2 von 3) Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode 1. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft erklären hiermit, dass - ein uneingeschränkter Generalbevollmächtigter die Bietergemeinschaft rechtsverbindlich gegenüber dem Auftraggeber vertreten darf, - der benannte generalbevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, Zahlungen für die Arbeitsgemeinschaft entgegenzunehmen. 2. Hiermit erklären wir, dass unsere Arbeitsgemeinschaft die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft besitzt. 3. Der bevollmächtigte Vertreter ist mit vollem n und beruflicher Funktion zu nennen Vorname Zuname berufliche Funktion 4. Die n/firmenbezeichnungen der Mitglieder der Bietergemeinschaft sind anzugeben (bei natürlichen Personen zusätzlich mit der beruflichen Qualifikation) Mitglied 1 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion Mitglied 2 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion

5 (Vordruck III Seite 3 von 3) Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Mitglied 3 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion Mitglied 4 : Vorname/ Zuname berufliche Funktion 5. Die Erklärungen müssen gemeinsam, von den jeweils vertretungsberechtigten Personen des Mitgliedes der Gemeinschaft, rechtsgültig unterschrieben werden. Unterschriftsfeld : Firmenstempel:

6 Vordruck IV Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Finanzangaben zur "wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit" verlangte Angaben: durch Bewerber auszufüllen Gründungsjahr des Unternehmens Anzahl der fest angestellten Mitarbeiter (Stichtag ) bei mehreren Firmensitzen Angabe des Stammsitzes des Unternehmens (Postanschrift) Angabe des es, von wo die Leistung hauptsächlich erbracht werden soll (Postanschrift) Gesamtumsatz aller realisierten Leistungsformen mit Bezug zum ausgeschriebenen Auftrag, getrennt nach Jahren (Brutto in Tausend ) inkl. eventueller Unterauftragnehmer. Vergleichszeitraum 12/ / / /2012 : 12/ /2013 : 12/ /2014 :

7 Vordruck V (Seite 1 von 2) Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Erklärung zur fachlichen Leistungsfähigkeit verantwortlichen Personen für die spätere Leistungsausführung: Nr. berufliche Qualifikation (Vor- und Zuname) 1 Berufserfahrung in Jahren (bezogen auf den Auftrag) im Unternehmen beschäftigt als

8 Vordruck V (Seite 2 von 2) Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Nr. berufliche Qualifikation Berufserfahrung in im Unternehmen (Vor- und Zuname) Jahren (bezogen auf beschäftigt als den Auftrag) Weitere Angaben sind in den Bewerbungsunterlagen auf ergänzenden Blättern möglich. Sie können auch weniger Personen angeben.

9 Vordruck VI Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Angaben zur "Registernummer und der registerführenden Behörde" Die Angabe der zuständigen Behörde und Registernummer ist nur erforderlich sofern eine Eintragungspflicht in ein amtliches Register besteht. Die Angaben sind auch erforderlich, wenn Sie nur als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register geführt werden. der registerführenden Stelle Nummer unter der das Unternehmen geführt wird Falls keine Eintragungspflicht besteht bitte ankreuzen: Für mein Unternehmen besteht keine Eintragungspflicht in ein amtliches Register. Es wird auch nicht als freiwillig eingetragenes Unternehmen in einem amtlichen Register aufgeführt.

10 Vordruck VII (Seite 1 von 2) Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Nachweis der "fachlichen und technischen Leistungsfähigkeit" Nennung bisheriger Leistungen (Referenzen) im Zeitraum Bitte geben Sie nur solche Projekte an, bei denen Ihnen die hauptverantwortliche Umsetzung übertragen wurde : Nr. Bezeichnung des Vorhabens Zeitraum Auftraggeber (Vertragspartner) 1 Erläuterung (Detailangaben zu Art und Umfang der erbrachten Leistung) 2 3

11 Vordruck VII (Seite 2 von 2) Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Bei mehr als 6 Projekten kann diese Tabelle entsprechend fortgeführt werden. Weitere Angaben zu einzelnen Referenzen sind auf ergänzenden Blättern möglich.

12 Vordruck VIII Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Eigenerklärung Interessenkonflikte Für die künftige Wahrnehmung der Kommunikationsaufgaben des Bundesministeriums für Gesundheit ist die Auflösung von möglichen Interessenkonflikten ein wichtiger Bestandteil der Beauftragung. Es handelt es sich nicht nur um ein sehr komplexes, sondern vor allem um ein von widerstreitenden Interessen geprägtes Handlungsumfeld. Dem Bundesministerium für Gesundheit kommt dabei durch seine herausragende Funktion eine bedeutende Rolle zu. Deshalb ist es unerlässlich, dass im besonders sensiblen Feld der regierungsamtlichen Öffentlichkeitsarbeit im Zuständigkeitsbereich des Ministeriums und seines Geschäftsbereiches bereits der Anschein eines Interessenkonfliktes vermieden wird. Das gilt auch für die beauftragten Dienstleister. Hinweise: Ein Interessenkonflikt liegt beispielsweise vor, wenn finanzielle oder persönliche Beziehungen zu Interessenvertretungen und Verbänden bestehen, deren Interessen oder Zielsetzungen auf die Einflussnahme des Regierungshandelns im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit gerichtet sind. Es ist unerheblich, ob diese positiv oder negativ von Entscheidungen des Ministeriums betroffen sein könnten. Aus diesem Grund bitten wir Sie um Abgabe einer formlosen Erklärung mit folgendem Inhalt: Hiermit erklärt der/die Bewerber/-in um den ausgeschriebenen Auftrag, dass zum Zeitpunkt der Bewerbung kein Interessenkonflikt im beschriebenen Sinn vorliegt oder für den ausgeschriebenen Auftragszeitraum absehbar ist. In Zweifelsfällen fügen Sie bitte eine Erläuterung auf gesondertem Blatt bei.

13 Vordruck IX Ausschreibung Entwicklung und Umsetzung eines Fachinformationskonzepts zur Pflegereform der 18. Wahlperiode Verpflichtungserklärung Teilleistung durch andere Unternehmen Nur wenn Leistungen an Unterauftragnehmer vergeben werden sollen. Bei mehr als einem Unterauftragnehmer Vordruck IX bitte für jeden Unterauftragnehmer einzeln ausfüllen. des Bewerbers / der Bietergemeinschaft des Unternehmens, das die Teilleistung erbringt Gegenstand der Teilleistung Ich/wir verpflichte(n) mich/uns, im Falle einer Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber die bezeichnete Teilleistung zu erbringen., Unterschrift des Unternehmens, dessen Fähigkeit/Fachkunde sich der Bewerber bedient

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