Grenzfälle in der Erwachsenen-Kfo Recht & Abrechnung

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1 Grenzfälle in der Erwachsenen-Kfo Recht & Abrechnung Stephan Gierthmühlen Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht Frankfurt,

2 Die Folien finden Sie zeitnah auf 2

3 RA Step Grenzfälle entstehen nur dort, wo es Grenzen gibt! Rechtliche Grenzen der Erwachsenen-Kfo finden sich für GKV-Patienten Beihilfeberechtigte Patienten Privatversicherte Patienten haben sich möglicherweise bei der Tarifauswahl gegen die Versicherung einer kieferorthopädischen Behandlung entschieden. 3

4 RA Step Die Grenzen in der GKV B.4 der Kfo- RL Kieferorthopädische Behandlungen bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, gehören nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. 4

5 RA Step Das gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Schwere Kieferanomalien in diesem Sinne liegen nach Maßgabe der Anlage 3 zu diesen Richtlinien vor bei - angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer, - skelettalen Dysgnathien und - verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen, sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird. In diesen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen. 5

6 Die Grenzen in der Beihilfe 15 Abs. 2 BbhV Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind beihilfefähig, wenn 1. bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist oder 2. bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt und die Festsetzungsstelle den Aufwendungen vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplanes zugestimmt hat. Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu zwei Jahre nach Abschluss der auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes von der Festsetzungsstelle genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfefähig. 6

7 Sowohl in der GKV als auch im Rahmen der Beihilfe wird also eine isolierte Kfo- Behandlung nicht erfasst. Voraussetzung ist vielmehr, dass eine Schwere Kieferanomalie vorliegt, die nur mit einer kombinierten kieferchirurgischen und kieferorthopädischen Behandlung behandelt werden kann. 7

8 Ist das so? Bleibt das so? Der VGH Baden-Württemberg hatte folgenden Fall zu entscheiden: (Urt. vom , Az.: 2 S 2904/10) Patient: Beamtin, geb Diagnose: OK: Retinierter und verlagerter Zahn 13; fehlender Zahn 25; mesiopaltinal rotierter Zahn 26; Implantate regio 25 und 27 bereits gesetzt. UK: Fehlende Zähne durch Implantate ersetzt regio 36 und 45, 46; mesioklinierte Molaren; frontaler Engstand, Rotationen und Kippungen". Biss: Skel. Klasse I, mand. Verschiebung nach rechts; Biss abgesackt durch fehlende dorsale Abstützung Therapie: (nicht dezidiert im Urt. wiedergegeben) Aufrichtung der Molaren, Bisshebung, Aufrüstung und Passung der Seitenzähne 8

9 Besonderheit des Falls: Es habe außerdem eine schwere craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) - Problematik der Muskel- und Kieferfunktion - bestanden, die starke Schmerzen hervorgerufen habe. Die Folge seien Verspannungen der Nackenmuskulatur und Spannungskopfschmerz. Kiefergelenksbeschwerden, Kiefergelenksknacken und eine eingeschränkte Nackenbeweglichkeit seien schmerzhaft und hätten nur durch die kieferorthopädische Behandlung behoben werden können. 9

10 Die Entscheidung des Gerichts (in Auszügen) Es ist fraglich, ob sich der grundsätzliche Ausschluss kieferorthopädischer Behandlungen für Erwachsene - von eng gefassten Ausnahmen abgesehen - von der Beihilfefähigkeit sachlich rechtfertigen lässt. [Der] grundsätzliche Ausschluss ist in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit erfolgt. Er beruhte ersichtlich darauf, dass die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener früher auch in der Fachwelt mit erheblicher Skepsis betrachtet worden ist. Diese Skepsis dürfte nicht mehr der heutigen Erkenntnislage entsprechen. [Zu beachten ist jedoch auch, dass] nicht (nur) medizinische Gründe, sondern auch gestiegene ästhetische Ansprüche für die Zunahme der kieferorthopädischen Behandlungen Erwachsener ursächlich seien; für den Patienten stehe häufig die Verbesserung der Ästhetik und erst in zweiter Linie die Verbesserung der Kaufähigkeit im Vordergrund. 10

11 Auf der Grundlage einer verfassungskonformen und an Sinn und Zweck der Regelung orientierten Auslegung ist jedenfalls unter den hier im Fall der Klägerin gegebenen Umständen die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung auch über die in Nr lit. b der Anlage zur BVO geregelten Ausnahmen hinaus geboten. Der in der Beihilfeverordnung vorgenommene grundsätzliche Ausschluss der Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung Erwachsener lässt sich nach heutiger Erkenntnislage höchstens noch mit der Erwägung sachlich rechtfertigen, dass sie typischerweise in erster Linie aus ästhetischen Gründen durchgeführt wird (s. oben). Daher kann die betreffende Vorschrift jedenfalls dann keine Geltung beanspruchen, wenn die Behandlung wie hier ausschließlich auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht. 11

12 Konkretisierung durch den VGH BW Eine aus den Grundsätzen der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht folgende Ausnahme liegt vor, wenn die durchgeführte Behandlung ausschließlich medizinische indiziert war und ästhetische Gründe ausgeschlossen werden können. keine Behandlungsalternative vorhanden ist die Zahnfehlstellungen im Gebiss der Klägerin mit erheblichen Folgeproblemen (craniomandibuläre Dysfunktion) verbunden sind eine sog. sekundäre Anomalie vorliegt, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde 12

13 Aber Das Oberverwaltungsgericht Nordrhein hat gekontert! (Beschluss vom , Az.: 1 A 1290/11) 13

14 Mit der insoweit vorgesehenen Altersgrenze hat das beklagte Land - in Anlehnung an 28 Abs. 2 Sätze 6 und 7 SGB V - (...) in typisierender und generalisierender Weise eine angemessene Einschränkung der besonders kostenintensiven Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen festgelegt. Von einer wesensfremden oder systemwidrigen Überführung dieser Regelung in das Beihilfenrecht (...) kann insoweit keine Rede sein. Mit der Beschränkung auf Personen bis zum 18. Lebensjahr trägt die Regelung der Tatsache Rechnung, dass eine rein kieferorthopädische Behandlung in der Regel deutlich mehr Aussicht auf Erfolg bietet, wenn mit ihr zu einem möglichst frühen Lebenszeitpunkt - jedenfalls vor Abschluss des Körperwachstums - begonnen wird, weil zu diesem Zeitpunkt der Kiefer noch besser formbar ist (...). Einen weiteren Grund für den grundsätzlichen Ausschluss der Übernahme der Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener bildet die Erwägung, dass eine solche Behandlung bei Erwachsenen häufig nur aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizinischer Vorsorge in früheren Jahren erfolgte. 14

15 Denn mit der Altersgrenze verfolgt die Beihilfenverordnung NRW ein sachliches Ziel, nämlich die Beihilfeleistungen auf möglichst erfolgversprechende Therapien zu beschränken und Konstellationen wenig erfolgversprechender und medizinisch umstrittener Behandlungen sowie etwaiger Lifestyle- Operationen auszuschließen. Dass das Fehlen weiterer Ausnahmeregelungen - über 4 Abs. 2 a Halbsatz 2 BVO NRW hinaus - unverhältnismäßig ist und eine Verletzung der dem beklagten Land gegenüber den Beihilfeberechtigten obliegenden Fürsorgepflicht darstellt, legt das Zulassungsvorbringen nicht dar. 15

16 Und weiter (mit Urteil vom ) Die Beihilfenverordnung NRW hat mit der normierten Altersbegrenzung in typisierender und generalisierender Weise eine angemessene Einschränkung der besonders kostenintensiven Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungen festgelegt. Mit der Beschränkung [ ] trägt die Regelung der Tatsache Rechnung, dass eine rein kieferorthopädische Behandlung in der Regel deutlich mehr Aussicht auf Erfolg bietet, wenn mit ihr zu einem möglichst frühen Lebenszeitpunkt - jedenfalls vor Abschluss des Körperwachstums - begonnen wird, weil zu diesem Zeitpunkt der Kiefer noch besser formbar ist. Ein weiterer Grund für den grundsätzlichen Ausschluss der Übernahme der Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener liegt in der Erwägung, dass eine solche Behandlung bei Erwachsenen häufig nur aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahnmedizinischer Vorsorge in früheren Jahren erfolgt. Damit verfolgt die in Rede stehende Regelung ein sachliches Ziel, nämlich die Beihilfeleistungen auf möglichst erfolgversprechende Therapien zu beschränken und Konstellationen wenig erfolgversprechender und medizinisch umstrittener Behandlungen sowie etwaiger Lifestyle-Operationen auszuschließen. 16

17 Auch das OVG Nordrhein-Westfalen hält weitergehende Ansprüche nicht für ausgeschlossen Dass das Fehlen weiterer Ausnahmeregelungen - über 4 Abs. 2 Buchstabe a BVO NRW a.f. hinaus - unverhältnismäßig sein und deshalb eine Verletzung der Fürsorgepflicht des Normgebers darstellen könnte, ist nicht erkennbar. Das gilt umso mehr, als ein Beihilfeanspruch im Einzelfall auch dann gegeben sein kann, wenn die Voraussetzungen des 4 Abs. 2 Buchstabe a BVO NRW a.f. nicht vorliegen (ausnahmsweiser Anspruch aus der ansonsten in ihrem Wesenskern verletzten Fürsorgepflicht). 17

18 Wann ist die Fürsorgepflicht in ihrem Wesensgehalt verletzt? (VG Cottbus Urt. v ; Az.: 5 K 1367//04; BVerwG Urt. v ; Az.: 2 C 39.99) Eine Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht kann nur bei unzumutbaren Belastungen bzw. erheblichen Aufwendungen, die für den Beamten unausweichlich sind und denen er sich nicht entziehen kann, angenommen werden, mithin dann, wenn der Beamte erhebliche Aufwendungen für medizinisch notwendige und unabdingbare Behandlungen aufgrund des Beihilfenausschlusses für diese Behandlungen selber tragen müsste und dadurch an einer amtsangemessenen Lebensführung gehindert wäre.

19 Exkurs: Was ist eine eine kieferchirurgische Behandlung? OVG Nordrhein-Westfalen a.a.o: Eine kieferchirurgische Behandlung liegt nicht schon bei jeder Zahnextraktion vor. Vielmehr handelt es sich dabei dem Grunde nach um eine klassisch Zahnärztliche Leistung (vgl. Geb.-Nr GOZ a.f. jetzt GOZ im Gegensatz zu den Leistungen 2620 bis 2732 GOÄ, die mund-, kiefer- und gesichtschirurgische Leistungen betreffen.)

20 Festzuhalten ist also, dass grundsätzlich nach wie vor erhebliche Einschränkungen der Beihilfefähigkeit bei der Erwachsenen-Kfo bestehen In absoluten Ausnahmefällen aber eine Einzelfallentscheidung ergehen kann, wenn Es sich ausschließlich um eine medizinisch indizierte Behandlung handelt Es sich um ein sekundäre erworbene Anomalie handelt Keine Therapiealternativen bestehen Konkrete, schwerwiegende Folgen absehbar sind. eine bloße medizinische Notwendigkeit der Behandlung nicht genügt! 20

21 Gilt das auch für die GKV? Grundsätzlich unterschiedliche Grundgedanken in GKV und Beihilfe GKV: - Anspruch auf notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung - Grundlage: Solidarische Gesundheitsversorgung Beihilfe: - Anspruch auf (teilweise) Erstattung angemessener Aufwendungen - Grundlage: Fürsorgepflicht des Dienstherren 21

22 Ausnahmsweise Leistungspflichten der GKV sind verfassungsrechtlich geboten... (BVerfG Beschl. V ; Az.: 1 BvR 347/98 Nikolausbeschluss) Es ist mit den Grundrechten aus Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, von der Leistung einer von ihm gewählten ärztlich angewendeten Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

23 Fazit: Für Beihilfeberechtigte Patienten kann unter engen Voraussetzungen vor allem in Baden-Württemberg eine Beihilfe auch ohne kombinierte kieferorthopädischkieferchirurgische Therapie in Betracht kommen In der GKV führt das Wirtschaftlichkeitsgebot zu im Vergleich zur Beihilfe verringerten Ausnahmen von Leistungsbeschränkungen.

24 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT. <