IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr Lahr

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1 Firma/ Name IHK Mitgliedsnummer (nur eintragen, wenn vorhanden) IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr Lahr - Antragsteller: Natürliche Person - (bei OHG, KG, GbR die jeweiligen geschäftsführungsberechtigten Gesellschafter) Hinweis: Bei Personengesellschaften (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen. Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis als Versicherungsvertreter, -makler gemäß 34 d Abs. 1 GewO Eintragung in das Vermittlerregister 1. Antragsteller Name Vorname/n (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift der Wohnung Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon, Telefax, Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 1 von 9

2 Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 2. Angaben zum Unternehmen Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform (nur eintragen, wenn vorhanden) Handelsregistergericht und -nummer (nur eintragen, wenn vorhanden) Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon, Telefax, Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (von bis: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) 3. Angaben zu einer bisherigen Tätigkeit als Versicherungsvermittler Haben Sie bereits ein Gewerbe als Versicherungsvertreter/-makler angemeldet? nein ja Falls ja, Datum der Gewerbeanmeldung Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 2 von 9

3 4. Angaben zu Versicherungen vermittelnden Personenhandelsgesellschaften, in denen der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist (nur ausfüllen, sofern vorhanden) Im Handelsregister eingetragener Name mit Rechtsform Handelsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon, Telefax, Hinweise: Für jede Versicherungen vermittelnde - Personenhandelsgesellschaft, in der der Antragsteller als geschäftsführender Gesellschafter tätig ist, muss ein separater Versicherungsvertrag abgeschlossen werden. Der IHK ist eine entsprechende Versicherungsbestätigung vorzulegen. Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an die IHK. 5. Angaben zu Zuverlässigkeit und Vermögensverhältnissen 5.1 Angaben zu anhängigen Straf-, Bußgeld- oder Gewerbeuntersagungsverfahren: Ist gegen sie ein Strafverfahren anhängig? ja nein Wird gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben? ja nein Ist gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren anhängig? ja nein Wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft? Welchem Gericht? Welcher Behörde? 5.2 Angaben zu den Vermögensverhältnissen des Antragstellers: Ist über das Vermögen des Antragstellers ein Insolvenzverfahren innerhalb der letzten 5 Jahre eröffnet ja nein oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt worden? ja nein Sind Sie innerhalb der letzten 3 Jahre in das Schuldnerverzeichnis eingetragen worden? ja nein Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsv ermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 3 v on 10

4 6. Angaben zur Tätigkeitsart Beantragt wird die Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 GewO als Versicherungsvertreter Versicherungsmakler Ich versichere, dass ich als Versicherungsmakler im Sinne des 59 Abs. 3 VVG tätig bin bzw. tätig werde. 7. Angaben zu gewerberechtlichen Erlaubnisverfahren Haben Sie bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Erlaubnisantrag nach 34 d Abs. 1 GewO gestellt? nein ja Falls ja, bei welcher Industrie- und Handelskammer: Sind Sie bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z. B. nach 34 c GewO und/oder 34 f GewO oder 34 h GewO und/oder 34 i GewO) oder wurde eine solche Erlaubnis beantragt? nein ja Falls ja, welche Erlaubnis, Ausstellungsdatum und zuständige Behörde: 8. Angaben zu einer Tätigkeit in weiteren EU/EWR-Staaten Beabsichtigen Sie, in weiteren EU-Staaten bzw. Vertragsstaaten des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum tätig zu werden? ja nein Falls ja: Verwenden Sie bitte für jeden Staat, in dem Sie eine Tätigkeit beabsichtigen, das als Anlage 2 beigefügte Formular. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die von Ihnen mitgeteilten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Diese Datenerhebung erfolgt gem. 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34 d GewO. Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 4 von 9

5 Bitte beachten Sie: Das Erlaubnis- und Registrierungsverfahren ist gebührenpflichtig. Ihr Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle erforderlichen Unterlagen vorliegen. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gem. 14 GewO. Die gewerbliche Versicherungsvermittlung ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. Für Nicht-EU-Bürger: Aufenthaltsrechtliche Fragen werden von der IHK nicht geprüft. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Wenn der Versicherungsvermittler in einem anderen EU/EWR-Staat niedergelassen ist, benötigt er keine Erlaubnis, sofern er die Eintragung in das Versicherungsvermittlerregister dieses Staates nachweisen kann. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ich erkläre zugleich, dass ich jede Veränderung meiner Tätigkeit und meiner persönlichen und beruflichen Verhältnisse mit Relevanz für das Erlaubnisverfahren unverzüglich der IHK mitteile. Ort, Datum Unterschrift Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 5 von 9

6 Anlage 1: Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit bzw. über erlangte Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung Name, Vorname Anschrift Firma Erklärung über ununterbrochene Tätigkeit (Bestandsschutzregelung) Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich die Tätigkeit als Versicherungsvermittler im Sinne von 1 Abs. 4 VersVermV seit dem 31. August 2000 ununterbrochen ausgeübt habe. Insbesondere erkläre ich, dass diese Tätigkeit allenfalls durch Fortbildungen, Krankheiten, Kuren, Urlaub, Grundwehr- und Zivildienst oder Mutterschutz unterbrochen worden ist. Hinweise bei Erklärung über die ununterbrochene Tätigkeit: Erfolgt im Falle einer Inanspruchnahme der Bestandsschutzregelung bzw. der Befreiung von der Sachkundeprüfung gemäß 1 Abs. 4 VersVermV der Tätigkeitsnachweis durch Kopie der Gewerbeanzeige, wird zusätzlich die vorstehende Erklärung des Antragstellers benötigt. Sollten in Ihrem Fall andere als die genannten Gründe für eine Unterbrechung vorliegen, setzen Sie sich bitte mit der IHK Südlicher Oberrhein in Verbindung. Eine ununterbrochene Tätigkeit wird insbesondere bei regelmäßigen Provisionseinnahmen erfüllt. Ort, Datum Unterschrift Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 6 von 9

7 Anlage 2: Mitteilung über Tätigkeit in einem anderen Mitgliedstaat der EU oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (Bitte für jeden Staat ein gesondertes Anlage-Formular ausfüllen) Beabsichtigte Tätigkeitsaufnahme in (bitte Staat angeben) Angaben zum Unternehmen (bitte ausfüllen, wenn ausländische Niederlassung vorhanden) Straße, Hausnummer der Niederlassung PLZ, Ort Vertretungsberechtigte Person in der ausländischen Niederlassung Hinweis: Für die beabsichtigte Tätigkeit in einem anderen EU/EWR-Staat entsteht je Land eine gesonderte Bearbeitungsgebühr in Höhe von 20. Ich versichere die Richtigkeit und Aktualität der vorstehenden Angaben sowie der eingereichten Unterlagen. Ort, Datum Unterschrift Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 7 von 9

8 Erforderliche Unterlagen Hinweis: Wenn Sie im Besitz einer Erlaubnis nach 34 c / e / f / h / i GewO sind, die im Regelverfahren erteilt wurde und diese nicht älter als 12 Monate ist, entfallen grundsätzlich die Nachweise 1 5. Bitte legen Sie die Erlaubnis in Kopie bei. Die nachfolgend aufgeführten Unterlagen sind vorzulegen: Erledigt Unterlagen Erhältlich bei 1. Auskunft aus dem Bundeszentralregister (Führungszeugnis) für den Antragsteller und soweit vorhanden für die mit der Leitung des Betriebs oder einer Zweigniederlassung beauftragten Person zur Vorlage bei einer Behörde - Belegart O (siehe Anmerkung unten) 2. Gewerbezentralregisterauszug für den Antragsteller und soweit vorhanden für die mit der Leitung des Betriebs oder einer Zweigniederlassung beauftragten Person zur Vorlage bei einer Behörde - Belegart 9 (siehe Anmerkung unten) 3. Bescheinigung in Steuersachen (siehe Anmerkung unten) Einwohnermeldeamt am Wohnsitz Einwohnermeldeamt am Wohnsitz Finanzamt am Wohnsitz 3 Monate; geht der IHK direkt zu 3 Monate; geht der IHK direkt zu 3 Monate; Original einreichen 4. Auskunft aus dem Schuldnerregister gemäß 882b ZPO Im Internet unter 3 Monate; Original einreichen 5. Auskunft, dass kein Insolvenzverfahren anhängig ist und keines mangels Masse abgewiesen wurde 6. Nachweis über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für 34 d GewO 7. Nachweis über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung für Personenhandelsgesellschaften (falls vorhanden) Amtsgericht (Insolvenzgericht) am Ort des zuständigen Landgerichts, ausgehend vom Wohnsitz Versicherungsunternehmen Versicherungsunternehmen 3 Monate; Original einreichen 3 Monate 3 Monate Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 8 von 9

9 8. Sachkundenachweis* erfolgreich abgelegte Sachkundeprüfung bei der IHK gleichgestellte Berufsqualifikation: 1) Abschlusszeugnis a) eines Studiums der Rechtswissenschaft, b) eines betriebswirtschaftlichen Studienganges der Fachrichtung Versicherungen (Hochschulabschluss oder gleichwertiger Abschluss), c) als Versicherungskaufmann oder -frau oder Kaufmann oder -frau für Versicherungen und Finanzen, d) als Versicherungsfachwirt oder -wirtin oder e) als Fachwirt oder -wirtin für Finanzberatung (IHK); 2) Abschlusszeugnis a) als Fachberater oder -beraterin für Finanzdienstleistungen (IHK), wenn eine abgeschlossene Ausbildung als Bank- oder Sparkassenkaufmann oder -frau, b) als Fachberater oder -beraterin für Finanzdienstleistungen (IHK), wenn eine abgeschlossene allgemeine kaufmännische Ausbildung oder c) als Finanzfachwirt (FH), wenn ein abgeschlossenes weiterbildendes Zertifikatsstudium an einer Hochschule und eine mindestens einjährige Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder -beratung vorliegt; 3) Abschlusszeugnis a) als Bank- oder Sparkassenkaufmann oder -frau, b) als Investmentfondskaufmann oder -frau oder c) als Fachberater oder -beraterin für Finanzdienstleistungen (IHK), wenn zusätzlich eine mindestens zweijährige Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder -beratung vorliegt. 4) Eine erfolgreich ein Studium an einer Hochschule oder Berufsakademie abschließende Prüfung wird als Nachweis anerkannt, wenn die erforderliche Sachkunde beim Antragsteller vorliegt. Dies setzt in der Regel voraus, dass zusätzlich eine mindestens dreijährige Berufserfahrung im Bereich Versicherungsvermittlung oder -beratung nachgewiesen wird. seit dem ununterbrochen als Versicherungsvermittler tätig Delegation der Sachkunde auf vertretungsberechtigte Aufsichtsperson, die eine der obigen Voraussetzungen erfüllt. Bitte beachten Sie: Weitere Nachweise sind einzureichen, wenn zusätzlich zur Berufsqualifikation eine bestimmte Berufserfahrung nachzuweisen ist. Als Indizien kommen je nach konkretem Fall allein oder mit anderen Belegen z. B. Agenturverträge, Courtagevereinbarungen, Bescheinigungen des Arbeitgebers in Betracht. *Anmerkung: Wenn eine Sachkunde nach den genannten Vorgaben nicht nachgewiesen werden kann, ist eine Sachkundeprüfung abzulegen. Die Auskunft aus dem Gewerbezentralregister und das Führungszeugnis sind zur Vorlage bei einer Behörde zu beantragen, d. h. sie werden der IHK direkt übersandt. Bei Beantragung ist die genaue Anschrift der IHK (IHK Südlicher Oberrhein, Lotzbeckstr. 31, Lahr) und unter Verwendungszweck Antrag auf Erlaubnis nach 34 d GewO anzugeben. Alle unter 1. bis 5. genannten Unterlagen sind im Original vorzulegen. Der Nachweis der Sachkunde unter 8. ist durch den Antragsteller vorzulegen. Akzeptiert werden Kopien der Zeugnisse (auch die jeweiligen Vorläufer- und Nachfolgeberufe werden anerkannt) Bei einer Personenhandelsgesellschaft ist eine Bescheinigung über den Bestand einer Berufshaftpflichtversicherung vorzulegen. Für Vollständigkeit und Richtigkeit des Inhalts wird keine Gewähr übernommen. Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 9 von 10

10 Bitte schicken Sie Ihre kompletten Unterlagen an die IHK Südlicher Oberrhein Versicherungsvermittler Lotzbeckstr Lahr oder vereinbaren Sie einen Termin bei Susanne Oser Telefon: oder Bei Fragen zum Erlaubnis- und Registrierungsverfahren für Finanzanlagenvermittler/-berater stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Erlaubnis- und Registrierungsantrag Versicherungsvermittler (natürliche Person) Stand Mai 2017 Seite 10 von 10