Antrag auf Erlaubnis zum Betrieb einer Einrichtung oder sonstigen betreuten Wohnform gemäß 45 bis 48a Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII)

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1 Name des Trägers Hessisches Ministerium für Arbeit, Familie und Gesundheit Abt. II 3 A Postfach Wiesbaden über Magistrat der Stadt / Kreisausschuss des Landkreises 1 Jugendamt Antrag auf Erlaubnis zum Betrieb einer Einrichtung oder sonstigen betreuten Wohnform gemäß 45 bis 48a Achtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VIII) Ich / Wir beabsichtige(n), eine Jugendhilfeeinrichtung in Betrieb zu nehmen und beantrage(n) hierfür die Erlaubnis nach 45 bis 48a SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfegesetz). Angaben über den Träger der Einrichtung Name des Trägers Postleitzahl / Ort Telefon Fa Mail Name des Dach-/Spitzenverbandes (sofern der Träger keinem Dach- /Spitzenverband angehört, entfällt diese Angabe) Rechtsform Falls eine juristische Person Träger der Einrichtung ist, bitte Namen, Vornamen und Funktion des vertretungsberechtigten Vorstandsmitgliedes oder der Geschäftsführung angeben. Name Vorname Funktion 1 Nicht zutreffendes bitte streichen Aktueller Stand: HSM-LJA II 3 A - April 2006

2 - 2 - Name und Anschrift der Einrichtung Name Postleitzahl / Ort Telefon Fa Anlass für den Antrag: Betreuungsform (Zutreffendes bitte ankreuzen) Kinder- und Jugenddorf Internat/ Berufsbildungswerk Kinder- und/ oder Jugendheim Jugendwohnheim Mutter-Kind-/ Vater-Kind-Einrichtung Wochengruppe Betreutes Wohnen (Einzelwohnen) Tagesgruppe Familiengruppe für Kinder/ Jugendliche Einrichtung für Inobhutnahme und vorübergehende Unterbringung mit mitwohnenden ErzieherInnen Wohngruppe für Kinder/ Jugendliche mit Einrichtung für junge Menschen mit 24-Stunden Schichtdienstbetreuung Behinderung Jugendwohngruppe mit Betreuung von außen Sonstiges (bitte genau beschreiben, Art oder Bezeichnung angeben): Platzkapazität der Einrichtung Aufnahme- und Betreuungsalter Mädchen Jungen Aufnahmealter Betreuungsalter von bis bis

3 - 3 - Beschreibung des Standortes (Wohngebiet, Verkehrsanbindung, Schulen und Ausbildungsstätten, Kultur- und Freizeiteinrichtungen etc.) Angaben zur Person der Leiterin / des Leiters der Einrichtung Name Vorname Geburtsdatum Familienstand Anschrift PLZ, Ort Ausbildung als Datum der staatlichen Anerkennung Beruflicher Werdegang der Leiterin / des Leiters der Einrichtung von bis Arbeitgeber tätig als Zusatzqualifikation(en) Ort, Datum Unterschrift / Stempel

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5 Vom Antragsteller auszufüllen (Nr. der Anlage angeben) Dem Antrag sind folgende Unterlagen in Kopie beizufügen (Bei Änderungsantrag bitte auf bereits vorliegende Unterlagen hinweisen.) Vom Jugendamt auszufüllen (Bearb.- Vermerk 1. Leistungsvereinbarung, Qualitätsentwicklungsvereinbarung, Konzeption der geplanten Einrichtung 2. Stellenplan 3. Kalkulationsblatt einschl. der mit dem zuständigen Jugendamt getroffenen Entgeltvereinbarung 4. Unterlagen zur Rechtsform des Trägers (z.b. Vereins- oder Stiftungssatzung, Gesellschaftervertrag, Eintrag in das Vereins- oder Handelsregister) 5. Bescheinigung des zuständigen Finanzamtes, dass keine Steuerschulden vorhanden sind 6. Freistellungsbescheid des zuständigen Finanzamtes, wenn Gemeinnützigkeit anerkannt ist 7. Bescheinigung der zuständigen Kommune, dass keine Rückstände kommunaler Steuern, Gebühren oder Beiträge vorhanden sind 8. Betriebsmittelnachweis für mind. drei Monate (z.b. Kontokorrentkredit, Bürgschaft) 9. Zeugnisse / Qualifikationsnachweise der Leiterin / des Leiters der Einrichtung 10. Polizeiliches Führungszeugnis der Leiterin / des Leiters der Einrichtung 11. Bauplan oder Zeichnung, aus dem / der die Größe und Funktion der Räume zu entnehmen ist 12. Miet- oder Pachtvertrag oder Grundbuchauszug, aus dem die Eigentumsverhältnisse und die Belastungen hervorgehen 13. Bauaufsichtliche Genehmigung oder Bescheinigung des zuständigen Bauamtes, dass das Gebäude für den vorgesehen Zweck geeignet ist und den feuerpolizeilichen Vorschriften entspricht 14. Falls erforderlich: Bescheinigung über Nutzungsänderung entsprechend dem Verbot über die Zweckentfremdung von Wohnraum 15. Bei Bedarf: Bescheinigung des zuständigen Gesundheitsamtes/der zuständigen Veterinärbehörde, dass die Einrichtung den gesundheitspolizeilichen Vorschriften entspricht