Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Aktenzeichen der Unterhaltsvorschussstelle Eingangsvermerk der Unterhaltsvorschussstelle Bitte Merkblatt und Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrages sorgfältig durchlesen! Die Erhebung personenbezogener Daten erfolgt zum Zwecke der Bearbeitung Ihres Antrages. Zu den Angaben sind Sie gem. 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Unabhängig davon ist nach 1 Abs. 3 UVG der Leistungsanspruch nach dem UVG ausgeschlossen, wenn Sie sich weigern, die Auskünfte zu erteilen, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes des anderen Elternteils mit zuwirken. Eine Mitwirkung liegt insofern in Ihrem eigenen Interesse. Füllen Sie den Vordruck bitte deutlich lesbar in Druck- oder Blockschrift aus. Zutreffendes kreuzen Sie bitte an. Falls Sie eine der notwendigen Angaben nicht machen können, tragen Sie bitte unbekannt ein. In Zweifelsfällen oder bei Fragen sind Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Unterhaltsvorschussstelle gerne behilflich. Der Antrag wird gestellt für die Zeit ab 1. Angaben zu dem Kind, für das die Leistungen werden bitte Geburts- bzw. Abstammungsurkunde oder Familienbuchauszug beifügen Namensänderungen bitte nachweisen Familienname, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Der Antrag kann rückwirkend maximal für den Monat vor dem Monat des Antragseinganges gestellt werden, soweit es nicht nachweislich an zumutbaren Bemühungen gefehlt hat, den familienfernen Elternteil zu Unterhaltszahlungen zu veranlassen (siehe auch Punkt 7 im Antrag). Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) aktuelle Meldebestätigung beifügen Das Kind lebt bei seiner Mutter bei seinem Vater bei einer anderen Person (z.b. Pflegeperson oder Pflegefamilie) in einer Einrichtung, in einem Heim (z.b. der Jugend- oder der Sozialhilfe) In welchem Umfang wird das Kind vom anderen Elternteil betreut? gar nicht unregelmäßig regelmäßig... (welche Stunden (Uhrzeit) an welchen Wochentagen) Darstellung ggf. auf Anlage Bei Kindern ab 15 hren: seit Besucht das Kind eine allgemeinbildende Schule? (staatliche Schule oder private Ersatz- oder Ergänzungsschule, die einen Abschluss der Sekundarstufe I oder II vermittelt/abschluss: Förderschul-, Hauptschul-, Realschulabschluss, Abitur)?, voraussichtlich bis: Absolviert Ihr Kind eine Berufsausbildung oder ein Studium?, seit wann voraussichtlich bis: Leistet Ihr Kind ein freiwilliges soziales hr oder eine freiwilliges ökologisches hr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstgesetzes oder einen vergleichbaren Dienst (z. B. BVJ Berufsvorbereitendes hr)?, seit wann voraussichtlich bis: Sorgerecht bitte Nachweis beifügen Das Sorgerecht für das Kind hat die Mutter hat der Vater haben beide gemeinsam Bezeichnung des Jugendamtes, Name des Einzelvormundes Für das Kind besteht eine Vormundschaft bei: Vaterschaft Die Vaterschaft für das Kind ist anerkannt oder festgestellt ja bitte Urkunde, Urteil oder Beschluss beifügen nein als Vater kommt in Betracht: 1... (Vorname Name, Anschrift) vielleicht auch: etc. Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren läuft nein ja bitte Nachweis beifügen Seite 1 von 8

2 Es besteht eine Beistandschaft bei: Bezeichnung des Jugendamtes, ggf. Aktenzeichen Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei: Bezeichnung des Gerichts, ggf. Aktenzeichen. bitte Nachweis beifügen Aufenthaltsrecht ausländischer Kinder bitte Aufenthaltstitel bzw. Bescheinigung der Ausländerbehörde über das Aufenthaltsrecht beifügen Das Kind / Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist im Besitz einer Niederlassungserlaubnis einer Aufenthaltserlaubnis Zweck der Aufenthaltserlaubnis einer Bescheinigung über das Aufenthaltsrecht nach 5 FreizügG/EU (für EU/EWR-Bürger oder Schweizer) Der Elternteil, bei dem das Kind lebt, ist ein Saisonarbeitnehmer, ein Werkvertragsarbeitnehmer oder ein Arbeitnehmer, der zur vorübergehenden Dienstleistung nach Deutschland entsandt ist. ja nein 2. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Staatsangehörigkeit Deutsch Andere: Geburtsdatum Geburtsort Steuerklasse laut Finanzamt I II III IV V VI Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Telefonnummer Mobilfunknummer -Adresse ledig (wieder) verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend seit geschieden verwitwet bitte Scheidungsurteil / Sterbeurkunde beifügen seit vom Ehegatten bzw. vom eingetragene Lebenspartner dauernd getrennt lebend bitte Nachweis beifügen Ich lebe vom anderen Elternteil meines Kindes getrennt seit seit Anm.: Dauernd getrennt leben Ehegatten / eingetragenen Lebenspartner, wenn keine häusliche Gemeinschaft mehr besteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschaft nicht wiederherstellen will. Eine Trennung nur aus beruflichen, politischen oder (aufenthalts-)rechtlichen Gründen genügt nicht. Name, Anschrift des getrenntlebenden Ehegatten / eingetragenen Lebenspartners (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Tel.-Nr) der Ehegatte der eingetragene Lebenspartner lebt voraussichtlich für mindestens 6 Monate in einer Anstalt seit Anm.: Anstalten sind z.b. Krankenhäuser, Heil- und Pflegeanstalten sowie Strafvollzugs- und Untersuchungshaftanstalten. bitte Nachweis beifügen Angaben zu Einkommensverhältnissen des Elternteils, bei dem das Kind lebt Einkommen aus selbständiger Tätigkeit monatliches Bruttoeinkommen: Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit monatliches Bruttoeinkommen: Stand: Juni 2017 Arbeitslosengeld II - auch ergänzender Bezug neben Erwerbseinkommen (bitte aktuellen Bescheid mit Berechnungsbögen beifügen) Bezug von Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch/SGB XII (Sozialhilfe) (bitte aktuellen Bescheid mit Berechnungsbögen beifügen) Arbeitslosengeld I (bitte aktuellen Bescheid beifügen) in Höhe von folgendes sonstiges Einkommen: in Höhe von Seite 2 von 8

3 3. Angaben zu dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname Staatsangehörigkeit Deutsch Andere: Geburtsdatum Geburtsort Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort), ggf. letzte bekannte Adresse Telefonnummer Mobilfunknummer -Adresse Familienstand ledig verheiratet eingetragene Lebenspartnerschaft führend dauernd getrennt lebend geschieden verwitwet Schulabschluss kein Abschluss Förderschule Hauptschule Realschule/Mittelschule Gymnasium weitere Angaben: Berufsausbildung keine Ausbildung abgebrochene Ausbildung erlernter Beruf Ausbildungsstätte/-betrieb abgeschlossenes Studium mit Fachrichtung Universität/Hochschule: Sonstiges (z. B. Umschulung/Fortbildung): Angaben zu den Einkommensverhältnissen Einkommen aus unselbständiger Tätigkeit berufstätig als: seit: Arbeitgeber: Verdienst: EUR Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Art des Unternehmens / Branche: seit: Firmenanschrift: monatliches Einkommen EUR derzeit arbeitssuchend seit: auf Grund: eigener Kündigung Kündigung durch den Arbeitgeber Auslauf befristeter Arbeitsvertrag Aufgabe der Selbständigkeit letzte berufliche Tätigkeit ggf. letzter Arbeitgeber: aktuelles Einkommen: Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II nichts von beiden Höhe: EUR Höhe: EUR Höhe: EUR Seite 3 von 8

4 sonstiges Einkommen Leistungen nach dem SGB XII (Grundsicherung) seit: Höhe: EUR Krankengeld seit: Höhe: EUR Rente seit: Höhe: EUR Miet-/Pachteinnahmen seit: Höhe: EUR Sonstiges, Art des Einkommens Gesundheitliche Einschränkungen seit: Höhe: EUR Schwerbehinderung Grad der Behinderung: % keine bekannt Sonstiges: Vermögen Grundbesitz (Haus, Eigentumswohnung, Grundstück) Anschrift: besitzt ein Kraftfahrzeug (PKW) Typ/Marke: Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen: Baujahr: krankenversichert bei Name der Krankenversicherung: Anschrift: Bankverbindung: IBAN BIC Schulden bei Höhe der Schulden ca.: Insolvenzverfahren /anhängig bei Gericht:, Az des Gerichts außergerichtliches Insolvenzverfahren bei Schuldnerberatung: Das Vermögensverzeichnis wurde am beim Amtsgericht abgegeben. 4. Weitere gemeinsame Kinder mit dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei für den Unterhalt kommt auf Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei für den Unterhalt kommt auf Name, ggf. abweichender Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum lebt bei für den Unterhalt kommt auf 5. Unterhaltsleistungen des Elternteils, bei dem das Kind nicht lebt ggf. bitte Nachweis beifügen Das Kind erhält von dem Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, Zahlungen: nein. ja, unregelmäßig. Die letzte Zahlung betrug und ging am ein. ja, regelmäßig seit dem in Höhe von. Die letzte Zahlung ging am ein. Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, hat eine Vorauszahlung/Abfindung geleistet. nein ja, am in Höhe von für die Zeit vom bis Es wurde vereinbart, dass der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, zur Zeit keinen Unterhalt zahlen muss nein ja, durch folgende Vereinbarung (bitte darstellen): Seite 4 von 8

5 Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, zahlt gemeinsame Schulden der Eltern oder unterhaltsähnliche Leistungen zurück. (z.b. Übernahme von Kindertagesstättenbeiträgen, Mietzahlungen für Ihre Wohnung, u. U. Tilgungen für gemeinsam aufgenommene Kredite, oder in manchen Fällen auch Sachleistungen) nein ja, in Höhe von pro Monat an für: (Bezeichnung des Grundes für die Schulden) Der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, könnte meiner Ansicht nach den Mindestunterhalt für das Kind zahlen. ja, weil (z.b. wegen besonderer Vermögenswerte) nein, weil 6. Unterhaltsverpflichtung ggf. bitte den entsprechenden Nachweis beifügen Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt, durch ein Urteil, einen Beschluss, einen gerichtlichen Vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z.b. Urkunde, eigene Vereinbarung) zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? nein, weil ja bitte eine vollstreckbare Ausfertigung des Dokumentes beifügen 7. Unterhaltsrealisierung bitte Nachweise beifügen Haben Sie sich oder der gesetzliche Vertreter des Kindes vor Antragstellung nachweislich um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, durch: einen Beschluss ein Urteil einen Vergleich eine Urkunde sonstiges Art der durchgeführten Maßnahme(n): - die Zahlung des Unterhalts schriftlich angemahnt?, am - einen Beistand / Rechtsanwalt beauftragt, am Name, Vorname des Beistands / Rechtsanwalts Telefonnummer Sitz des Jugendamtes bzw. Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) des Rechtsanwalts Aktenzeichen - Unterhaltsverfahren oder Festsetzungsantrag gegen den anderen Elternteil anhängig/gestellt. bei Gericht, Az.: Die Titulierung des Unterhaltes für das Kind wird vom Antragsteller noch durchgeführt nicht durchgeführt. - Zwangsvollstreckung eingeleitet, am - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln?, am - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet?, am - sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?, am Art und Weise, Erfolg 8. Geldleistungen, die das Kind erhält Alle Kinder von 0 bis 17 hren Das Kind erhält: - Waisenbezüge wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners (bitte Sterbeurkunde und ggf. Nachweise zur Höhe der Leistung beifügen)?, ist aber bei, von Bezeichnung der Stelle Betrag - monatlich - EUR - Schadensersatzleistungen wegen Todes eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetragenen Lebenspartners? Betrag, gezahlt als Abfindung am in Höhe von Betrag - monatlich, gezahlt als Rente seit in Höhe von EUR EUR Seite 5 von 8

6 - Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz bzw. Bundeskindergeldgesetz, aber Die Leistungen werden gezahlt an : die Mutter den Vater das Kind andere Person - Auslandskindergeldzuschlag als Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes, aber - Kinderzulage aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder Kinderzuschuss aus der gesetzlichen Rentenversicherung, aber - eine kindergeldähnliche Leistung, die außerhalb des Bundesgebiets oder von einer zwischen- oder überstaatlichen Einrichtung gewährt wird, aber - Arbeitslosengeld II (SGB II) Die Leistungen werden gezahlt an: die Mutter den Vater das Kind andere Person, aber - Grundsicherung/Sozialhilfe (SGB XII) Die Leistungen werden gezahlt an: die Mutter den Vater das Kind andere Person, aber - Leistungen Dritter (z.b. Unterhalt durch Großeltern oder Andere) Art der Leistung: Kinder von 15 bis 17 hren Das Kind erhält: - Ausbildungsvergütung (bitte Einzellohnnachweise beifügen) Netto - Berufsausbildungsförderung/BAföG (bitte Nachweis beifügen) - Berufsausbildungsbeihilfe/BAB (bitte Nachweis beifügen) - Einkünfte/Taschengeld im Rahmen eines freiwilligen sozialen oder ökologischen hres oder eines vergleichbaren Dienstes - Einkünfte aus unselbständiger Arbeit (bitte Einzellohnnachweise beifügen) EUR - Einkünfte aus selbständiger Arbeit (bitte Nachweise beifügen) Gewinn EUR - Einkünfte aus Kapitalvermögen wie Zinsen, Dividenden, Gewinnausschüttungen (bitte Nachweis beifügen) Art der Leistung: in Höhe von Zahlungsmonat/e (Zufluss): - Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (bitte Steuerbescheid vorlegen) in Höhe von Zahlungsmonat/e (Zufluss): Werbungskosten: EUR Seite 6 von 8

7 - Einkünfte aus Gewerbebetrieb Gewinn EUR - Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Gewinn EUR - Einkünfte aus Beteiligung an Personengesellschaften, z.b. an einer GbR, Partnergesellschaft, OHG oder KG 9. Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Wurden für das Kind bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt?, von Bezeichnung der Unterhaltsvorschussstelle/ Jugendamt 10. Bankverbindung IBAN BIC SWIFT- Code Genaue Bezeichnung des Geldinstitutes Die gültige IBAN und den BIC SWIFT-Code können Sie Ihren Kontoauszügen oder Ihrer Bank-/EC-Karte entnehmen. Kontoinhaber nur wenn nicht identisch mit dem Antragsteller 11. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann. Vorsätzlich falsche Angaben können eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betrugs nach 263 StGB nach sich ziehen. Das Merkblatt zum UVG habe ich erhalten. Auf meine darin genannte Anzeigepflicht bin ich besonders aufmerksam gemacht worden. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind. Ich bin damit einverstanden, dass die notwendigen Daten zur Durchführung des UVG mit dem Beistand, Vormund, dem Allgemeinen Sozialdienst oder anderen Sozialleistungsträgern ausgetauscht werden. Ort, Unterschrift der Antragstellerin / des Antragstellers Datenschutzrechtlicher Hinweis Die Datenerhebung erfolgt auf Grund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angaben sind Sie gemäß 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Die für die Berechnung und Zahlung von Leistungen nach dem UVG erforderlichen persönlichen Daten werden elektronisch gespeichert und im Wege der automatisierten Datenverarbeitung verarbeitet. Die erhobenen Daten können nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) und des Sächsischen Datenschutzgesetzes verarbeitet und genutzt werden. 1 (3) UVG: Anspruch auf Unterhaltsleistung nach diesem Gesetz besteht nicht, wenn der in Abs. 1 Nr. 2 bezeichnete Elternteil mit dem anderen Elternteil zusammenlebt oder sich weigert, die Auskünfte, die zur Durchführung dieses Gesetzes erforderlich sind, zu erteilen oder bei der Feststellung der Vaterschaft oder des Aufenthaltes mitzuwirken. Bevor Sie den Antrag abgeben oder absenden, prüfen Sie bitte ob alle Angaben vollständig und richtig sind. Fügen Sie bitte Nachweise bei und vergessen Sie nicht ihre Unterschrift. Seite 7 von 8

8 Erforderliche Unterlagen Bitte achten Sie darauf, dass Sie Ihrem Antrag vollständige Unterlagen und Nachweise in der geforderten Form beifügen. Ist der Antrag unvollständig ausgefüllt oder fehlen die erforderlichen Unterlagen, kann eine weitere Bearbeitung nicht erfolgen. Fügen Sie dem Antrag bitte alle auf Sie zutreffenden Unterlagen in Kopie bei: Geburtsurkunde des Kindes, Abstammungsurkunde Vaterschaftsanerkennung mit Zustimmung der Mutter Meldebestätigung des Einwohnermeldeamtes Sorgerechtsentscheidung Personalausweis zur Einsichtnahme Nachweis über den Erhalt des Kindergeldes Gerichtsbeschluss, -urteil, -vergleich bzw. Unterhaltsurkunde eines Jugendamtes bzw. Notars oder schriftliche Verpflichtungserklärung des anderen Elternteils über die Zahlung von Unterhalt an das Kind (vollstreckbare Ausfertigung im Original) Schriftwechsel bezüglich der Bemühungen, vom anderen Elternteil Unterhalt zu empfangen bzw. ihn zur Zahlung von Unterhalt zu veranlassen/inverzugsetzung mit Zustellnachweis Ihren aktuellen Einkommensnachweis Ihren vollständigen aktuellen Bescheid über den Bezug von Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch/SGB II (Arbeitslosengeld II) mit Berechnungsbögen vollständiger aktueller Bescheid über den Bezug von Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch/SGB XII (Sozialhilfe) mit Berechnungsbögen Nachweise der letzten drei Monate über erfolgte Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils für das Kind Unterhaltsberechnung (vom Rechtsanwalt oder Jugendamt) Insofern Sie verheiratet sind/verheiratet waren (auch wenn ihr Ehemann nicht der Vater des Kindes ist): Nachweis darüber, seit wann Sie dauernd getrennt leben (z. B. Kopie des Formulars des Finanzamtes Erklärung zum dauernden Getrenntleben, Schreiben vom Rechtsanwalt) Bestätigung der Anstalt, seit wann und wie lange sich Ihr Ehepartner bzw. Lebenspartner (gleichgeschlechtlich) in einer Anstalt wegen Krankheit, Behinderung oder aufgrund gerichtlicher Anordnung aufhält Nachweis über die Scheidung (z. B. Scheidungsurteil) bzw. Auflösung der Lebenspartnerschaft (gleichgeschlechtlich) Nachweise über die Anhängigkeit eines Vaterschaftsanfechtungsverfahrens Bei noch nicht geklärter Vaterschaft: Nachweise über Ihre Bemühungen zur Klärung der rechtlichen Vaterschaft (z. B. Nachweis über die Beratung zur Klärung der Vaterschaft im Sachgebiet Spezieller Sozialdienst, Beistandschaft) Nachweise über die Anhängigkeit eines Vaterschaftsfeststellungsverfahrens Falls die Vaterschaft nicht zu klären ist: vollständig ausgefüllter Fragebogen zur Mitwirkung bei der Vaterschaftsfeststellung Terminvereinbarung im Sachgebiet Unterhaltsvorschuss zur Aufnahme eines Wortprotokolls vollständiger Mutterpass Insofern der andere Elternteil verstorben ist: Sterbeurkunde Nachweis über die Beantragung/Bewilligung von Waisenbezügen oder Schadensersatzleistungen bzw. einer einmaligen Abfindung Bei Kindern/Elternteilen mit ausländischer oder ohne Staatsangehörigkeit: vollständiger Aufenthaltstitel für Sie und das Kind bzw. Nachweise der Aufenthaltsberechtigung der Ausländerbehörde Bescheinigung über den Aufenthalt nebst vollständigem Bescheid des Bundesamtes für Migration und Flüchtlinge Bei Kindern ab 15 hren: Schülerausweis/Schulbescheinigung Ausbildungsvertrag Nachweis/Vereinbarung über die Ableistung eines freiwilligen sozialen oder ökologischen hres oder eines vergleichbaren Dienstes vollständige aktuelle Einkommensnachweise des Kindes aktuelle Nachweise über Einkünfte aus Kapitalvermögen des Kindes aktuelle Nachweise des Kindes über Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft oder der Beteiligung an Personengesellschaften letzter vorliegender Einkommensteuerbescheid des Kindes (sofern Steuererklärung des Kindes abgegeben wurde) Weitere Unterlagen: Seite 8 von 8

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