Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG) Die Unterhaltsleistung wird beantragt ab: Datum Aktenzeichen der Behörde Eingangsdatum KIII Kind, für das die Leistung nach dem UVG beantragt wird: Ist das Kind Ausländer (außer EU / EWR / Schweiz)? nein Das Kind lebt im Bundesgebiet : Aufenthaltstitel: Ausstellungsdatum: gültig bis: Das Kind lebt bei Das Kind lebt bei dem Elternteil, der das Kind betreut und mit dem eine häusliche Gemeinschaft besteht. Eine häusliche Gemeinschaft besteht nicht, wenn das Kind in einem Heim oder einer Anstalt oder zur Vollzeitpflege in einer anderen Familie untergebracht ist. seiner Mutter seinem Vater einer anderen Person oder im Heim Angaben zur Betreuung / Besuchsrecht des anderen Elternteils Der andere Elternteil betreut das Kind an den Wochentagen: Mo Di Mi Do Fr Sa So In der Zeit von bis Erläuterungen: Für das Kind werden folgende Leistungen gezahlt a Kindergeld nein beantragt b Eine andere kindergeldähnliche Leistung (z.b. Kinderzulage) nein beantragt c Das Kindergeld/die kindergeldähnliche Leistung erhält d der Elternteil, bei dem das Kind lebt der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt ein Dritter, nämlich Waisenbezüge, Abfindungen oder Schadensersatzleistungen wegen Todes eines Elternteils (Sterbeurkunde beifügen) z.b.: Waisenrente aus der Sozialversicherung (gesetzl. Unfallversicherung od. Rentenversicherung), Waisengeld aus der Beamtenversorgung, Waisenrente (einschl. Grundrente) nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die das Bundesversorgungsgesetz für anwendbar erklärt, Schadensersatzleistungen, die dem Kind wegen Tod eines Elternteils in Form einer Rente oder einmalig als Abfindung gezahlt werden (ggf. Nachweise beifügen). wird bzw. wurde eine der v.g. Leistungen bezogen? (wenn ja, wann, Art der Leistung und Höhe) nein beantragt e Sozialgeld nach dem SGB II nein beantragt Jobcenter f Wohngeld nach dem WoGG nein beantragt Amt f. soziale Angelegenheiten g Sozialhilfe nach dem SGB XII nein beantragt Amt f. soziale Angelegenheiten h Leistungen der Jugendhilfe nein beantragt Jugendamt i Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz nein beantragt Amt für Unterhaltssicherung Seite 1

2 Wurden bereits Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gewährt oder beantragt Wurde bereits ein Antrag auf Unterhaltsvorschussleistungen gestellt? nein Dieser Antrag wurde zurückgenommen, Jugendamt abgelehnt, Jugendamt noch nicht beschieden, Jugendamt bewilligt vom Jugendamt Zeitraum: bewilligt vom Jugendamt Zeitraum: Elternteil, bei dem das Kind lebt: Telefon/Handy: Ist der o.g. Elternteil Ausländer (außer EU / EWR / Schweiz)? nein Dieser lebt im Bundesgebiet : Aufenthaltstitel: Ausstellungsdatum: gültig bis: Familienstand ledig ledig, aber mit dem Kindesvater in einer Beziehung (auch bei getrennten Wohnungen) verheiratet oder in eingetragener Lebenspartnerschaft zusammenlebend geschieden verwitwet dauernd getrennt lebend vom Ehegatten anderen Elternteil eingetragenen Lebenspartner weil dieser für voraussichtlich mindestens 6 Monate in einer Anstalt lebt: Krankenhausaufenthalt Inhaftierung sonstiges Name, Anschrift der Anstalt: Antrag auf Ehescheidung Auflösung der eingetragenen Lebenspartnerschaft wurde gestellt bei: Gericht, bevollmächtigter Rechtsanwalt: Bitte beifügen: Scheidungsurteil, Sterbeurkunde, sonstige Nachweise Sonstige Hinweise: Seite 2

3 Elternteil, bei dem das Kind n i c h t lebt: Telefon/Handy Ist der o.g. Elternteil Ausländer (außer EU / EWR / Schweiz)? nein Dieser lebt im Bundesgebiet : Aufenthaltstitel: Ausstellungsdatum: gültig bis: Vaterschaft (Nachweise beifügen) Das Kind gilt als in der Ehe geboren / eheliches Kind. Die Vaterschaft ist anerkannt oder festgestellt (bitte Urkunde / Urteil / Beschluss vorlegen bzw. nachreichen) Die Vaterschaft ist noch nicht festgestellt, weil: Ein Vaterschaftsfeststellungsverfahren ist bereits eingeleitet durch / bei Die Vaterschaft ist nicht feststellbar (bitte Erklärung beifügen oder aufnehmen lassen) Das Kind gilt als eheliches Kind, der Ehemann ist jedoch nicht der Vater des Kindes Eine Vaterschaftsanfechtungsklage ist bereits anhängig bei Weitere gemeinsame Kinder bzw. weitere Kinder des / der Unterhaltspflichtigen Name, Vorname, lebt bei Der andere Elternteil hat: (Angaben soweit bekannt) folgenden Schulabschluss: abgeschlossen nicht abgeschlossen folgende Berufsausbildung: abgeschlossen nicht abgeschlossen sonstigen Abschluss: Der andere Elternteil ist: beschäftigt bei (Arbeitgeber, Firma) Höhe des Einkommens: (Angaben soweit bekannt) selbständig als Höhe des Einkommens: krankenversichert bei (Name und Anschrift des Kasse) ggf. Höhe des Krankengeldes: arbeitslos (Arbeitslosengeld I, zuständige Arbeitsagentur) Höhe: arbeitslos (Arbeitslosengeld II) zuständiges Jobcenter: Seite 3

4 Unterhaltszahlungen Erhält das Kind von dem Elternteil, bei dem es nicht lebt, regelmäßig Unterhaltszahlungen? nein, monatlich in Höhe von Die letzte Unterhaltszahlung erfolgte in Höhe von am Wurden Vorauszahlungen oder Abfindungen erbracht? nein, am für die Zeit von bis Betrag: Haben Sie auf Unterhalt verzichtet? nein Wurden unterhaltsähnliche Leistungen erbracht nein, folgende: Art der unterhaltsähnlichen Leistung für die Zeit vom bis Betrag ( ) Hinweis: Unterhaltsvorauszahlungen sind Zahlungen, die der andere Elternteil im Voraus gezahlt hat, um den Unterhalt für sein Kind zukünftig sicherzustellen. Unterhaltsähnliche Leistungen sind zweckgebundene Zahlungen an das Kind, nicht an Dritte (z.b. Übernahme Kindertagesstättenbeiträge, Musikunterricht usw.) Unterhaltsrealisierung: Vormundschaft / Beistandschaft / Rechtsanwalt Für mein Kind wird keine Vormundschaft oder Beistandschaft bei einem Jugendamt geführt. Für mein Kind wird eine Vormundschaft oder Beistandschaft geführt bzw. wurde beantragt bei: Behörde / Jugendamt : Mein Kind wird vertreten durch einen Rechtsanwalt: Name / Anschrift / Telefonnummer: Beauftragt mit Scheidung Unterhaltsregelung / Kindesunterhalt sonstiges Bei Unterhaltsregelung / Kindesunterhalt bisher erfolgte Maßnahmen: Beratung Unterhaltspflichtigen Elternteil angeschrieben Antrag auf Unterhalt bei Gericht gestellt Haben Sie selbst - die Zahlung des Unterhaltes schriftlich angemahnt? - versucht, den Aufenthaltsort des anderen Elternteils zu ermitteln? - Strafanzeige wegen Verletzung der Unterhaltspflicht erstattet? - sich sonst um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht? Art und Weise, Erfolg Nachweise beifügen! Unterhaltsverpflichtung (Nachweise beifügen) Ist der Elternteil, bei dem das Kind nicht lebt durch einen Titel zur Zahlung von Unterhalt an das Kind verpflichtet? nein, durch: Urteil Beschluss Vergleich Urkunde vom Aktenzeichen Seite 4

5 Die Unterhaltsvorschussleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden Kontonummer Bankleitzahl IBAN Geldinstitut und Ort BIC Name der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Unterhaltsvorschussstelle vorgenannte Bankverbindung dem Unterhaltpflichtigen zu gegebener Zeit zum Zwecke der Begleichung des laufenden Unterhaltes mitteilen darf. nein Hinweis: Sofern Sie die Zahlung der Leistungen auf ein anderes als Ihr eigenes Konto wünschen bzw. ein fremdes Konto angeben, kann die tatsächliche und rechtzeitige Auszahlung an Sie nicht garantiert werden. Das Risiko der Überweisung auf Fremdkonten tragen Sie allein. Erklärung der Antragstellerin / des Antragstellers Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, der Unterhaltsvorschussstelle alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach dem UVG von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflicht als Ordnungswidrigkeit geahndet werden kann und darüber hinaus dazu führt, dass erbrachte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind. Das Merkblatt zum UVG, insbesondere über die Leistungen, Anspruchsvoraussetzungen und die Mitteilungspflichten habe ich erhalten. Mir ist bewusst, dass ich dessen Inhalt zu beachten habe. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht gezahlte Leistungen nach dem UVG zurückzuzahlen sind. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die Datenerhebung erfolgt aufgrund des Unterhaltsvorschussgesetzes (UVG). Zu den Angeben sind Sie gem. 60 ff Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) verpflichtet. Die erhobenen Daten können nach Maßgabe der gesetzlichen Regelungen des Zehnten Sozial Gesetzbuches (SGB X) verarbeitet und genutzt werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben, soweit dies zur Durchführung des UVG notwendig ist, mit dem Beistand, Vormund, Pfleger oder anderen Sozialleistungsträgern (Jobcenter, Amt für soziale Angelegenheiten, Jugendamt) ausgetauscht werden. Ort Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers Vermerke der Behörde Merkblatt ausgehändigt Geburtsurkunde / Vaterschaftsanerkennung Personalausweis bzw. Pass und Meldebescheinigung Seite 5