MENS ROOM ANMELDUNG (Bitte in Druckschrift ausfüllen)

Transkript

1 MENS ROOM ANMELDUNG (Bitte in Druckschrift ausfüllen) KONTAKTDATEN Vorname, Name: Geburtsdatum: Name, mit dem ich angesprochen werden möchte: Adresse (Straße, PLZ,Ort): Telefon privat: Ist das Dein erstes Mens Room Training? Ja m Nein m ANMELDUNGSPROZEDERE UND KOSTEN Jeder Teilnehmer erhält nach dem Eingang der Anmeldung eine Rechnung. Das Training kostet inkl. MwSt. zzgl. Ü/V. Die Anmeldung wird erst mit einer sofortigen Anzahlung von 100,- des Teilnehmerbetrages gültig. Der Restbetrag von 350,- ist bis spätestens 4 Wochen vor Trainingsbeginn zu bezahlen. Weitere Vorauszahlungen werden nicht geleistet. Bankverbindung: Michael Pörtner, netbank, Konto , BLZ , IBAN DE , BIC GENODEF1S15 RÜCKTRITT Falls eine Abmeldung (gültig bis 4 Wochen vor Trainingsbeginn) unvermeidlich ist, erhältst Du die Teilnahmegebühr abzüglich der Stornokosten in Höhe von 100,- inkl. MwSt. zurück. Thomas Bormann Tel Thomasbormann@gmx.net Seite 1 von 5

2 TEILNAHMEBEDINGUNGEN / HAFTUNG / REGELN Ich erkläre mich einverstanden, ab dem Morgen vor dem Training und während der Teilnahme am Mens Room weder Alkohol noch andere Drogen einzunehmen. Mir ist bekannt, dass es im Verlauf des Mens Rooms zu starken körperlichen und geistigen Stresssituationen kommen kann. Dieses schließt ein, dass diese Stresssituationen auch bewusst provoziert werden. Deshalb sind seelische und körperliche Gesundheit und Stabilität Voraussetzung für die Teilnahme. Meine körperliche und geistige Gesundheit bestätige ich gesondert in der Anmeldung. Bei Zweifel ist vor der Anmeldung ein Arzt zu konsultieren. Ich verpflichte mich, keine Waffen oder andere gefährlichen Werkzeuge zum Training mitzubringen. Ich verpflichte mich die körperliche Unversehrtheit der übrigen Teilnehmer, der Veranstalter und Trainer in jeder Hinsicht zu respektieren und den Anweisungen des Veranstalters und der Trainer - zur Gewährleistung des ordentlichen Ablaufs des Trainings und der Sicherheit der übrigen Teilnehmer - Folge zu leisten. Bei Missachtung der Regeln kann der Veranstalter oder der Trainer bzw. die Trainer den Teilnehmer vom Training ausschließen. Das Teilnahmeentgelt wird in diesem Fall nicht zurückbezahlt. Ich bin damit einverstanden, dass der Veranstalter nur für den ordentlichen Ablauf des Trainings verantwortlich ist, eine darüberhinausgehende Haftung besteht - außer in Fällen von grober Fahrlässigkeit und Vorsatz des Veranstalters - nicht. Für mein eigenes Wohlergehen bin ich selbst verantwortlich. Ich bin informiert über die Tatsache, dass der Mens Room keine Therapie, Psychotherapie oder heilpraktische Behandlung darstellt und somit ausdrücklich nicht unmittelbar oder mittelbar auf Verhütung, Früherkennung, Feststellung, Heilung oder Linderung menschlicher Krankheiten, Körperschäden oder Leiden gerichtet ist. Mir ist bekannt, dass keine Therapeuten/Therapeutinnen oder Ärzte/Ärztinnen dem Training beiwohnen werden. Der Mens Room steht außerhalb jeglicher heilkundlichen Intention und dient aufgrund seiner Zielsetzung sowie aufgrund der Eigenverantwortlichkeit der Teilnehmer und durch den spontanen Charakter des Trainings ausschließlich der Überwindung sozialer Konflikte, der Verbesserung der Fähigkeit mit Lebensproblemen umzugehen und der Entwicklung der Persönlichkeit zur Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens. Ich erkläre mich einverstanden, sämtliche Informationen über andere Teilnehmer, deren Worte und Taten, die ich im Mens Room erfahre, zu respektieren und streng vertraulich zu behandeln. Thomas Bormann Tel Thomasbormann@gmx.net Seite 2 von 5

3 Unmittelbar vor Beginn des Trainings wird einer der Trainer nochmals mündlich die obigen Teilnahmebedingungen / Regeln und Haftungsbeschränkungen erklären. Es besteht dann auch Gelegenheit hierüber zu sprechen. Hiermit erkläre ich, oben stehenden Text gelesen zu haben und mit ihm übereinzustimmen. Unterschrift: Datum/Ort: (Bei Minderjährigen außerdem die Unterschrift eines Erziehungsberechtigten) Mens Room Angaben zu Deiner Person Die folgenden Fragen sollen sicherstellen, dass wir Dich im kommenden Training bestmöglich unterstützen können. Deine Angaben werden vertraulich behandelt. Vollständiger Name: Geburtsdatum: Beruf: Schulabschluss: Familienstand: Hast Du Kinder? ja / nein Wie alt sind Deine Kinder? Organisationen / Vereine / Parteien, bei denen Du Mitglied bist oder Dich engagierst: Thomas Bormann Tel Thomasbormann@gmx.net Seite 3 von 5

4 Andere Seminare / Workshops / Trainings / Weiterbildungen, an denen Du teilgenommen hast: Befindest Du Dich momentan in psychotherapeutischer Behandlung? ja / nein Wenn ja, welche Therapieform: Nimmst Du regelmäßig Alkohol oder andere Drogen ein? ja / nein Bist Du jemals wegen Alkohol- oder Drogenmissbrauch in klinischer Behandlung gewesen? ja / nein Wenn ja, beschreibe bitte die Art der Behandlung: Bist Du jemals in einer psychiatrischen Klinik behandelt worden, oder ist Dir eine solche Behandlung von einem Psychiater empfohlen worden? ja / nein Wenn ja, bitte genauer beschreiben: 4 Befindest Du Dich im Moment in ärztlicher Behandlung wegen irgendeiner Art von Beschwerden? ja / nein Wenn ja, bitte genauer beschreiben: Gibt es bestimmte körperliche Beeinträchtigungen, über die Veranstalter oder Trainer Bescheid wissen müssen? ja / nein Nimmst Du momentan verschriebene Medikamente ein? ja / nein Thomas Bormann Tel Thomasbormann@gmx.net Seite 4 von 5

5 Wichtig: Bitte nimm die Dir (von einem Arzt) verordneten Medikamente auch während des MENS ROOM - Trainings weiter ein. Wichtig: Ich erkläre hiermit, dass ich für die Dauer des Mens Room -Trainings (von Freitag morgen bis einschließlich Sonntag am Ende des Trainings) keinerlei Alkohol oder andere Drogen zu mir nehmen werde! Erkläre bitte abschließend in eigenen Worten, dass Du körperlich und geistig gesund bist, den körperlichen und geistigen Stresssituationen des Trainings damit gewachsen bist, und dieses im Zweifelsfall hast ärztlich bestätigen lassen: Ort / Datum /Unterschrift Die vollständigen und vollständig ausgefüllten Unterlagen bitte per Post an: Michael Pörtner, Petersberg 3, Steinhagen Thomas Bormann Tel Thomasbormann@gmx.net Seite 5 von 5