Hiermit stelle ich den Antrag auf Zulassung zum Masterstudiengang Führung und Management in Bildungseinrichtungen (M.A.) zum Wintersemester 2017.

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1 Technische Universität Dortmund Zentrum für Hochschulbildung, Hohe Straße 141 D Dortmund Hiermit stelle ich den Antrag auf Zulassung zum Masterstudiengang Führung und Management in Bildungseinrichtungen (M.A.) zum Wintersemester Zentrum für Hochschulbildung, Telefon Hohe Straße 141 Telefax Dortmund

2 ANTRAG AUF ZULASSUNG ZUM MASTERSTUDIENGANG Führung und Management in Bildungseinrichtungen (3. Studiengruppe) [M.A.] zum Wintersemester 2017 Bewerbungsschluss Nicht von dem/der Bewerber/in auszufüllen! Posteingang: 1 Name (einschl. Zusätze, z.b. von, Dr.) 2 Vorname 3 Geburtsname Bewerber-Nr. 4 Geschlecht weiblich männlich 5 Geburtsdatum 6 Geburtsort 7 Staatsangehörigkeit 8 Adresse 1. Fristgerecht 2. HZB 3. Abschluss: Straße/Hausnummer Postleitzahl Ort Telefon adresse Anschriftenzusatz (z.b. Institution/Land) 4. 3jährige Berufserfahrung Zulassungsvoraussetzungen erfüllt ja nein Seite 1

3 Bisheriges Studium (bitte Nachweise als Kopie beifügen) 9 Hochschule 10 Studiengang 11 Studienfach/-fächer 12 Abschluss Aktuelle Berufstätigkeit/ aktueller Arbeitgeber (bitte Nachweise als Kopie beifügen) 13 derzeitige Institution (z.b. Schulform, Bildungsträger, Behörde) 14 Bundesland/Land 15 derzeitige Funktion/Position Zahlungsweisen Das Entgelt für den weiterbildenden Masterstudiengang beträgt regulär 5.900,- (inkl. Materialien, Pausenverpflegung zum Vor- und Nachmittag). Das Entgelt wird durch den Verein Wissenschaftliche Weiterbildung an der TU Dortmund e.v. mit Beginn des Studiums in Rechnung gestellt. Sie können das Entgelt jeweils zu Beginn des Semesters zahlen oder den Gesamtbetrag überweisen. Eine Stornierung ist bis zum gegen eine Gebühr von 125,- möglich. Ich möchte folgende Zahlungsweise in Anspruch nehmen: Ratenzahlung Rate ,-/ zahlbar bis Rate ,-/ zahlbar bis Rate ,-/ zahlbar bis Einmalzahlung Rate ,-/ zahlbar bis Seite 2

4 Bitte senden Sie die Rechnung/en an meine oben genannte Korrespondenzadresse. Bitte sende Sie die Rechnung/en an die folgende abweichende Anschrift: Institution Straße/Hausnummer Postleitzahl Ort/Land Anschriftenzusatz Erklärungen Hiermit erkenne ich an, dass das Zustandekommen des weiterbildenden Masterstudiengangs von der angemeldeten Personenzahl abhängig ist. Mit meinem Antrag auf Zulassung erfolgt nicht automatisch die Teilnahme am weiterbildenden Masterstudiengang Führung und Management in Bildungseinrichtungen. Ich erkenne die beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) an. Wie sind Sie auf unser Angebot aufmerksam geworden? (Mehrfachantworten möglich) Zeitschrift/Zeitung Internetauftritt der DAPF Aushang in der Schule Freunde/Kollegen Sonstiges Hiermit versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Die Teilnahmebedingungen lt. Antrag und Ausschreibung (Informationen/Modulhandbuch im Internet) sind mir bekannt und ich erkenne sie mit meiner Unterschrift an. Ich bin mit der Speicherung meiner Daten zum Zweck der Veranstaltungsorganisation einverstanden. Ort/Datum Unterschrift Seite 3

5 Checkliste Bewerbungsunterlagen (beglaubigte Kopien) Unterschriebener Bewerbungsbogen Hochschulabschlusszeugnis ggf. Nachweis 1./2. Staatsexamen Nachweis über eine mindestens dreijährige einschlägige Berufstätigkeit (z.b. Bescheinigung des Arbeitgebers) kurzer tabellarischer Lebenslauf ggf. Nachweis über Namensänderung Bewerber/innen, die aufgrund eines vergleichbaren Hochschulabschlusses am Prüfverfahren auf Anrechenbarkeit von Leistungspunkten teilnehmen möchten, reichen bitte zusätzlich folgende Bewerbungsunterlagen ein: Übersicht über Inhalte und Leistungen des vergleichbaren Abschlusses Seite 4