Leberfunktionsstörung und Tumortherapie

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1 Leberfunktionsstörung und Tumortherapie Daniel Schöndube

2 Medikamenteninduzierte Leberschäden - Alle durch Arzneimittel verursachen Schädigungen der Leber - Häufigste Ursache für Fehlschläge in der Arzneimittelentwicklung - Von mehr als 1000 Medikamenten ist eine potentielle Leberschädigung bekannt - Epidemiologie 15/ Heptotoxizität wird oft nicht vor der Marktzulassung neuer Medikamente entdeckt, häufigster Grund für Marktrückzug ( da in klinischen Studien in der Regel nur ca Patienten) - Risiko: Erwachsene > Kinder, Frauen > Männer, Alkohol, Unterernährung

3 Lebermetabolismus Fett-lösliche Toxine Wasserlösliche inaktive Metaboliten Phase I Cytochrom P450 Enzyme Oxidation Reduktion Hydrolyse Kofaktoren Vitamin B2,B3,B6,B12 Folsäure Gluthation Flavinoide I n t e r m e d i ä r e r M e t a b o l i s m u s Phase II Konjugation Sulfation Glukuronidierung Gluthationkonjugation Acetylierung Methylierung Kofaktoren Methionin Cystein Magnseium Gluthathion Vitamin B5, B12 Vitamin C Glycine Elimination Urine Galle Stuhl Taurin Glutamin Folsäure Choline

4 Cytochrome P450 Inhibitoren Akkumulation von Substraten

5 Cytochrom P450 Induktoren Beschleunigter Metabolismus von Substraten

6 Beeinflussung der Expression und Funktion hepatischer Enzyme Schwangerschaft Alter Geschlecht Diabetes mellitus Entzündungen Mikrobiom Poly- Morphismen CYP450 Phase I Cytochrome P 450 HLA Phase II Transferasen ( UGT, SULT, NAT Phase III Transporter Ernährung Arzneimittelinteraktionen Nieren- Erkrankung Lebererkrankung Stine Clin Liver Dis 21 (2017) Almazroo,Clin Liver Dis 21 (2017) 1 20

7 Spezifische Enzymbeeinträchtigung bei Lebererkrankungen Almazroo,Clin Liver Dis 21 (2017) 1 20

8 Hepatische Clearance High extraction drugs Hepatische Clearance von Blutfluss Abhängig z.b. Morphin Low extraction drugs Hepatische Clearance unabhängig vom Blutfluss z.b. Warfarin Jaede PHARM. ZTG. 159;7 ; , S54-61

9 Epidemiologie Inzidenz arzneimittelinduzierte Leberschädigung 1: Hohe Dunkelziffer Statistik oft nur über Krankenhauseinweisungen Häufigster Grund für akutes Leberversagen Überleben nach akutem Leberversagen durch Arzneimittel OHNE Transplant nur 20-30% Arzneimittelinduziertes Leberversagen verantwortlich für 10 % der UAW Häufigster Grund für Rückzug von zugelassenen Medikamenten aus dem Markt Frauen mit höherer Prävalenz 43/ Amoxicillin/ Clavulansäure 11/ Diclofenac 752/ Azathioprine 45% Antibiotika, 15% Pflanzliche oder diätetische Nahrungsergänzungsmittel

10 Muster der Schädigung : Direkt toxischer Leberschaden dosisabhängig, vorhersehbar, reproduzierbar im Tierversuch, kurze Latenz Pathogenese klar, toxisch. Metabolite / Überdosierung Diagnostik: Leberfunktionstest und Anamnese Beispiel Paracetamol Ursache akuten Leberversagens Bernal,N Engl J Med 2013;369:

11 Muster der Schädigung Idiosynkratische Leberschädigung nicht vorhersagbar, dosisunabhängig, steigendes Risiko bei Reexposition - allergisch/ immunologischer Typ Symptome rasch nach Reexposition, Hypersensitivitätssyndrom - metabolisch/ idiosynkratischer Weg Diagnostik. Ausschlussdiagnose oft Frauen, Biopsie erwägen Beispiel Amoxicillin/ Sulbactam

12 Medikamenteninduzierte Hepatotoxizität- Klinik Heterogen und unspezifisch Asymptomatisch : nur Leberenzymerhöhung Akut Allgemeinsymptome ( Schwäche, Juckreiz, Schmerzen ) Immun/Allergische Symptome (Fieber, Rötung, Eosinophilie..) entfärbter Stuhl Ikterus/ Oberbauchschmerz/ Koagulopathie/ Ascites Vaskulärer Schaden akutes Leberversagen Chronisch bis zur Zirrhose

13 Diagnostik Medikamentenanamnese: Beginn, Ende Interaktionen Ernährung: Alkohol, Manns und Scheidewind, Praxis der Hepatologie, Heidelberg, Springer 2016 Leberbiospie selten notwendig und Spezialsituationen vorbehalten Prognoseabschätzung Steatose bei Amiodaron nach allogener SZT in Abgrenzung GvHD - VOD Methotrexat: Steatose Scores zur Prognoseabschätzung: z.b. RUCAM

14 Histologisches Bild und auslösende Medikamente Manns und Scheidewind, Praxis der Hepatologie, Heidelberg, Springer 2016

15 Sinusoidal obstruction syndrome (SOS) früher Veno-occlusive disease (VOD) Definition: Ikterus, Ödeme, Gewichtszunahme, Ascites Schmerzhafte Hepatomegalie Inzidenz therapieabhängig, Konditionierung vor Allo- TX 15-20% posttransplant Pathogenese Endethelschaden der hepatischen Venenwand, Thrombose Ass. Medikamente Cyclophosphamid, Busulphan, Bestrahlung Therapie Defibrotide, supportive Therapie Prognose ca % schwerer Verlauf, Mortalität ~80 % Diff. Diag.: GvHD, Hepatitiden, Budd Chiari syndrome, Medikamente Coppell Biol Blood Marrow Transplant 2010 Feb;16(2):

16 Einschätzung der Lebertoxizität- National Cancer Institut Schweregrad HY s law Idiosynk. ASAT/ ASAT GGT/ AP Bilirubin Tod Akutes Leberversagen Schwere Erkrankung und Symptome 10 % 10 % >20x >20 x >10x 5-20x 5-20x 3-10x 2 Enzymerhöhung, leichte Symptome 3-5x 2,5-5x 1,5-3 x 1 Enzymerhöhung bis 3x Bis 2,5 x Bis 1,5x 0 Keine Toxizität Iasella Clin Liver Dis 21 (2017) National Cancer Institut JR Senior Monitoring for Hepatotoxicity )

17 Chemotherapeutika häufige Lebertoxizität Thatishetty, Clin Liver Dis 17 (2013)

18 Chemotherapeutika Reduktion bei Lebererkrankung Reduktion hepatisch metabolisierter Medikamenten KEINE prädiktiven Tests Modifiziert nach Grigorian, J Clin Trans Hep 2014, vol 2, Floyd J, Semin Oncol 2006; 33:50)

19 Kinaseinhibitoren Hepatotoxizität Häufige Toxizität Häufig ALAT Anstiege Große Bandbreite der Latenz Monitoring emfpholen Bunchorntavakul, Clin Liver Dis 21 (2017)

20 Saez Clin Transl Oncol (2012) 14: Uptodate 1/2017 Kinaseinhibitoren Reduktion bei Lebererkrankung Metabolismus oft CYP3A4 Elimination: Galle Arzneimittelinteraktionen! Schwere Leberinsuffizienz oft Ausschlusskriterium in Studien Somit keine Datengrundlage und Kontraindikation (Fachinfo) Wenig Langzeiterfahrungen Lebertoxizität >Grad %

21 Immuntherapie/ Antikörpertherapie Metabolismus von Antikörpern wird nicht durch Lebererkrankungen beeinflusst Effekt immunmodulatorischer Natur

22 Hepatitis B Reaktivierung bei Immunsuppression > Screening vor Therapiebeginn Verlaufskontrollen!! Law, World J Gastroenterol 2016 July 28; 22(28):

23 Leberfunktionsstörung bei onkologischen Patienten Medikamente Alter Geschlecht Strahlentherapie Begleiterkrankungen Entzündungen Leberschädigung Polymorphismen Ernährung Arzneimittelinteraktionen Immunschwäche Lebererkrankung Bahirwani, Semin Liver Dis 2014;34: Almazroo,Clin Liver Dis 21 (2017) 1 2

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