Lebenselement Eisen: Zwischen Urstoff und Fährnis! Heinz Zoller, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Innsbruck

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1 Lebenselement Eisen: Zwischen Urstoff und Fährnis! Heinz Zoller, Universitätsklinik für Innere Medizin II, Innsbruck Eisen ist ein zentrales Symbol für Kraft und Lebensenergie in Wissenschaft, Kunst und Kultur. Die biologische Begründung für diese metaphorische Beziehung zwischen Eisen und Energie quantitativ am bedeutsamsten im Hämoglobin, wo Eisen die reversible Sauerstoffbindung vermittelt. Darüber hinaus ist Eisen Donator und Akzeptor von Elektronen in den Cytochromen der Atmungskette und somit im (sprich-)wörtlichen Zentrum des mitochondrialen Energiestoffwechsels. Müdigkeit und Erschöpfung als unspezifische Symptome jedes chronischen Krankheitszustandes sind daher besonders charakteristisch für Eisenmangel und Eisenmangelanämie, die sich auch mit spezifischeren Symptomen wie Mundwinkelrhagaden, Rillennägeln und Koilonychie, Plummer Vinson Syndrom oder im Extremfall mit Pica präsentieren. Die der Pica zugrundeliegende Geschmacksstörung kann biologische dadurch begründet werden, dass Eisenreiche Nahrung einen charakteristisch Schmeckt was eine Veränderung der Nahrungsaufnahme zur Folge hat. In der Praxis erscheinen solche klinischen Symptome anachronistisch, weil die Bestimmung der Serum Eisenparameter oder zumindest der Hämoglobinkonzentration mit Erythrozytenindices (MCH, MCV) in billig, einfach und rasch verfügbar geworden sind. Die Diagnose eines Eisenmangels beruht auf dem Befund einer Hypoferritinämie, einer verminderten Transferrinsättigung mit oder ohne mikrozytärer, hypochromer Anämie. Die Herausforderungen beim Eisenmangels liegen daher weniger in der Diagnostik desselbigen sondern in der Identifikation dessen Ursache und in der adäquaten Therapie. Da Eisenmangel und Eisenmangelanämie immer Symptom und nie Diagnose sind, bedarf es einer rationellen Abklärung von Patienten mit diesen Symptomen, wobei der klinische Kontext die Reihenfolge der Untersuchungen bestimmt. Die Abbildung zeigt eine mögliche Reihenfolge für den Einsatz invasiver diagnostischer Methoden. Trotz der zum Teil komplexen diagnostischen Abläufe ist eine ehestmögliche und vollständige Korrektur des Eisenmangels bereits während der Abklärung empfohlen. Obwohl die orale Eisengabe einfach, billig und relativ nebenwirkungsarm ist, sind Wirksamkeit und Verträglichkeit einer oralen Eisentherapie oft ungenügend. Hoher Blutverlust, systemische Entzündungen oder Darmerkrankungen können genauso wie Obstipation und Übelkeit limitierend für eine perorale Eisentherapie sein. Die modernen i.v. Eisenpräparate Eisen Isomaltosid 1000 und Eisen Carboxymaltose haben daher einen Paradigmenwechsel eingeleitet. Statt einer monatelangen oralen Therapie von der der quantitativ größte Teil im Stuhl ausgeschieden wird, kann mit einer i.v. Eisentherapie ein typisches Eisendefizit von ca 1 g durch eine einzelne Infusion ausgeglichen werden. Die Fährnis einer i.v. Eisentherapie also die Gefahr die von einer Eiseninfusion ausgeht ist kalkulierbar. Trotzdem hat das Bundesamt für Gesundheit durch Ihre Information über schwere Überempfindlichkeitsreaktionen bei der Anwendung intravenöser Eisenpräparate Rahmenbedingungen geschaffen, die vor während und nach einer i.v. Eisentherapie berücksichtigt werden müssen. Für den sicheren und effizienten Einsatz einer i.v. Eisentherapie ist es jedoch essentiell zu wissen, dass nicht jede Infusionsreaktion einer allergischen Reaktion entspricht. Wenn beim Patienten Hitzegefühl, Beklemmung in der Brust und Rotfärbung der Haut im Kopfbereich ohne Blutdruckabfall eintritt, reicht es meist aus die Infusion zu stoppen zu warten und mit einer nierdigeren Geschwindigkeit wieder zu starten. Diese sogenannte Fishbane Reaktion kann bei allen Infusionen mit Nanopartikeln auftreten und ist zwar komplementvermittelt, erfüllt jedoch nicht andere Kriterien für eine allergische Reaktion.

2 Lebenselement Eisen: Zwischen Urstoff und Fährnis mind map Zöliakie MenstruaDonsblutung Eisenmangel Hämoccult? Helicobacter, PPI, AutoimmungastriDs Blutung Müdigkeit & Schwäche Menorrhagie Gastro- und Colonoskopie Sicherheit Therapie Dosis Heinz Zoller Medizinische Universität Innsbruck Universitätsklinik für Innere Medizin II Dauer

3 Goddard AF, BSG Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut Oct;60(10): Eisenmangel - Algorithmus FerriDn < 30µg/L & TfS < 15% oder stfr/log(ferridn) rado > 2 offensichtlicher Blutverlust? Zöliakie Serologie Mit ttga & IgA quant. ja Glutenfreie Ernährung pos. neg. Adäquates Ansprechen? Anhaltendes Ansprechen? Eisengabe & Verlaufskontrolle Menstrualblutung SemiquanDtaDv PBCA prämenopausale Frau* ja H. Pylori EradikaDon - atrophe GastriDs? - Protonenpumpen- hemmer? kein Hämoccult aber Harnstreifen! Kapsel- endoskopie Coloskopie nicht sofort* *Colonoskopie auch bei: pos Familienanamnese für CRC oder PaDent > 50 Jahre Gyn ja Gastro- und Colonoskopie Gastro: Zöliakie oder Fortgeschrieenes Mgenkarzinom? Spezifische Therapie möglich (Angiodysplasie, Polyp, Ulcus,...)

4 StufendiagnosDk Eisenmangelanämie

5 GeneDscher Eisenmangel? IRIDA Iron resistance Iron deficiency anemia Science 23 May 2008: Vol no. 5879, pp GeneDsche Untersuchung auf TMPRSS6 nur bei refraktärem Eisenmangel und erhöhtem Hepcidin Nature Genetics 40, (2008)

6 Goddard AF, BSG Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut Oct;60(10): Eisenmangel - Algorithmus FerriDn < 30µg/L & TfS < 15% oder stfr/log(ferridn) rado > 2 offensichtlicher Blutverlust? Zöliakie Serologie Mit ttga & IgA quant. ja Glutenfreie Ernährung pos. neg. Adäquates Ansprechen? Anhaltendes Ansprechen? Eisengabe & Verlaufskontrolle Menstrualblutung SemiquanDtaDv PBCA prämenopausale Frau* ja H. Pylori EradikaDon - atrophe GastriDs? - Protonenpumpen- hemmer? kein Hämoccult aber Harnstreifen! Kapsel- endoskopie Coloskopie nicht sofort* *Colonoskopie auch bei: pos Familienanamnese für CRC oder PaDent > 50 Jahre Gyn ja Gastro- und Colonoskopie Gastro: Zöliakie oder Fortgeschrieenes Mgenkarzinom? Spezifische Therapie möglich (Angiodysplasie, Polyp, Ulcus,...)

7 orales Eisen ist bei entzündlichen Erkrankungen n = 16 PaDenten mit Empyem, OsteomyeliDs, EndocardiDs, Tuberkulose, Pneumonie Hb g/dl meist normozytär und normochrom, normale ReDculozyten 1g Eisensulfat (10 Tableeen) Cartwright GE et al., The anmeia of infeckdon I. Hypoferremia Hypercupremia and alteradons in Porphyrin Metabolism in PaDnets

8 safety first Schrisliche Einverständnis & Autlärung ReanimaDonserfahrenes Personal Nachbeobachtung min. 30 Minuten PSEUDOALLERGISCHE REAKTION - FISHBANE REACTION

9 complement acdvadon- related pseudo- allergy (CARPA) Risikominimierung durch low reactogenic administradon protocols (LRPs)

10 Verwendung & Sicherheit von i.v. Eisenpräparaten AnaphylakDsche ReakDonen # Todesfälle # Erstgaben Inzidenz/ Gaben Eisen- Dextran 3 77, ( ) Eisengluconat 2 34, ( ) Eisen Sucrose , ( ) Ferrumoxytol 6 82, ( ) Sicherheit...? Wang J et al. ComparaDve Risk of AnaphylacDc ReacDons Associated With Intravenous Iron Products. JAMA 2015: 314(19);

11 Allergische ReakPon Pseudoallergische ReakPon Unverträglichkeit Infusion - Pause Vitalparameter Blutdruckabfall kein Blutdruckabfall Allergologische Abklärung: Allergieausweis Dauerhase Vermeidung PaDenten beruhigen Infusion wieder langsam beginnen Was gefährdet den PaDenten? - Schock = Blutdruckabfall

12 Zusammenfassung Urstoff Eisen gründliche Ursachensuche ttga & Immunglobulin A Gastro & Colo für (fast) alle adäquate Therapie! Hb (g/dl) Körpergewicht kg adäquates Ansprechen? Körpergewicht 70 kg mg 1500 mg < mg 2000 mg Fährnis Eisen Paradigmenwechsel: hin zu i.v. Eisen Mythos Sicherheit Nutzen > Risiko FachinformaDon beachten Schrisliche Autlärung 30 min Nachbeobachtung ReanimaDonsbereitschas DD Fishbane ReakDon vs. AnaphylakDsche ReakDon (Blutdruck) CAVE: Hypophosphatämie bei wiederholten Gaben