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1 CARITAS-FRÜHFÖRDERUNGSDIENST IM EUROPARK PASSAU/KOHLBRUCK Neuburger Str. 128, Passau Tel.: 0851/ , Fax: 0851/ Homepage: Name des zuständigen Mitarbeiters des Caritas-Frühförderungsdienstes E L T E R N F R A G E B O G E N (Alle Ihre Angaben unterliegen der gesetzlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz) Nachname Ihres Kindes: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: Telefonnummer: behandelnder Arzt oder Kinderarzt: Fragebogen ausgefüllt am: durch:

2 FRAGEN ZUR ENTWICKLUNGSAUFFÄLLIGKEIT IHRES KINDES STÄRKEN UND SCHWÄCHEN Stärken Schwächen Bewegung Sprache Verhalten/Spiel Kontakt Selbständigkeit Lernen Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer Sonstiges ERWARTUNGEN AN DEN FRÜHFÖRDERUNGSDIENST Was erwarten Sie von der Frühförderung? Was sind Ihre Anliegen? 2

3 FRAGEN ZUR ENTWICKLUNG IHRES KINDES Bestanden Beschwerden oder Komplikationen in der Schwangerschaft? Blutungen vorzeitige Wehen Krankheiten seelische Belastungen Medikamente Nikotin Alkohol Drogen In welcher Schwangerschaftswoche war die Geburt? Woche Gab es Komplikationen bei der Geburt? Geburtsgewicht: g Größe: cm Kopfumfang: cm APGAR: ph-wert: Bestanden Probleme direkt nach der Geburt (Sauerstoffgabe, Klinikaufenthalt)? War Ihr Kind nach der Geburt von Ihnen getrennt? Wenn ja, wie lange? Haben Sie Ihr Kind gestillt? Wenn ja, wie lange? Hat Ihr Kind besonders bis zum Alter von einem halben Jahr viel geschrien? Gab es/gibt es Probleme beim Füttern/Nahrungsaufnahme? Gab es/gibt es Schlafprobleme (Ein-/Durchschlafprobleme)? Hat es gefremdelt? Wann war der Beginn des freien Laufens? Wann sprach Ihr Kind das erste sinnvolle Wort? Hat es getrotzt? Monate Monate 3

4 Mit wie vielen Jahren war Ihr Kind tagsüber sauber und trocken? Wann nachts? Jahren Jahren Bekam/bekommt Ihr Kind über längere Zeit Medikamente? Weswegen? Hat Ihr Kind schwere körperliche Erkrankungen, Operationen oder chronische Erkrankungen durchgemacht? Wurde bereits ein Sehtest durchgeführt? Wenn ja, wann und bei wem? Befund: Wurde bereits ein Hörtest durchgeführt? Wenn ja, wann und bei wem? Befund: Wurden Vorsorgeuntersuchungen (U1-U9) durchgeführt? Wenn ja, wurden Auffälligkeiten festgestellt? Bestehen ärztliche Diagnosen? Waren Sie oder sind Sie aktuell mit Ihrem Kind bereits bei anderen Einrichtungen/Praxen/Frühförderstellen/Beratungsstellen/ Homöopathen/Heilpraktikern? Wenn ja, bei welcher/welchem? Einrichtung Zeitraum der Behandlung 4

5 FRAGEN ZU DEN ENTWICKLUNGSBEDINGUNGEN DES KINDES FAMILIE Name der Mutter Name des Vaters Tätigkeit Tätigkeit Berufliche Situation: Teilzeit Vollzeit Pendler Schicht Sonstiges Berufliche Situation: Teilzeit Vollzeit Pendler Schicht Sonstiges Leben die Eltern zusammen? ja nein Wenn nein, bei wem lebt das Kind? Mutter Vater Großeltern andere Personen Besuchsregelung: Familiensituation: psychische Belastungen körperliche Belastungen Trennungen bedeutsame Todesfälle und Verlusterfahrungen Veränderungen in der Familie Sonstiges Hat das vorgestellte Kind Geschwister? Name: geboren: Besonderheiten (Erkrankungen, Verhaltensund Entwicklungsauffälligkeiten, Beratungsund Fördermaßnahmen, ) 5

6 Leben alle Kinder mit der Familie zusammen? Sind darunter Pflege-/Adoptivkinder oder Halbgeschwister? Wie häufig sind Sie seit der Geburt des Kindes umgezogen? Wie sind Sie mit Ihrer Wohnsituation zufrieden? Besteht derzeit eine finanzielle Notlage? Mal sehr teils teils gar nicht SOZIALES NETZWERK Entlastungen im Alltag durch Spielkameraden/Kontaktmöglichkeiten des Kindes Nehmen Sie professionelle Hilfe in Anspruch? Großeltern sonstige Verwandte Freunde Nachbarn Freund oder Freundin Mutter-Kind-Gruppe, PEKiP Nachbarskinder Familienentlastender Dienst (FED) Erziehungsberatungsstelle (EB) Koordinierende Kinderschutzstelle (KOKi) Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ) Päd.-Psych. Dienst (PPD) Sozialpädagogische Familienhilfe Sonstige Wird Ihr Kind außerfamiliär betreut? wenn ja, wo wird Ihr Kind betreut? Kindergarten seit wann? Kinderkrippe seit wann? Tagesmutter seit wann? Wie viele Tage pro Woche? von Uhr bis Uhr Gruppengröße: Gab es große Eingewöhnungsschwierigkeiten? Geht Ihr Kind gerne in diese Einrichtung? Werden Auffälligkeiten von der Erzieherin beschrieben? 6

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