Gesundheitsfragebogen. Deutsche Version für Deutschland. (German version for Germany)

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1 Gesundheitsfragebogen Deutsche Version für Deutschland (German version for Germany) Germany (German) v.2 29 EuroQol Group. EQ-D is a trade mark of the EuroQol Group

2 STOMACH-trial NCT RANDOMISATION NUMBER:... DATUM:... Bitte kreuzen Sie unter jeder Überschrift DAS Kästchen an, das Ihre Gesundheit HEUTE am besten beschreibt. BEWEGLICHKEIT / MOBILITÄT Ich habe keine Probleme herumzugehen! Ich habe leichte Probleme herumzugehen! Ich habe mäßige Probleme herumzugehen! Ich habe große Probleme herumzugehen! Ich bin nicht in der Lage herumzugehen! FÜR SICH SELBST SORGEN Ich habe keine Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen! Ich habe leichte Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen! Ich habe mäßige Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen! Ich habe große Probleme, mich selbst zu waschen oder anzuziehen! Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen! ALLTÄGLICHE TÄTIGKEITEN (z. B. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten) Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen! Ich habe leichte Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen! Ich habe mäßige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen! Ich habe große Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen! Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen! SCHMERZEN / KÖRPERLICHE BESCHWERDEN Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden! Ich habe leichte Schmerzen oder Beschwerden! Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden! Ich habe starke Schmerzen oder Beschwerden! Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden! ANGST / NIEDERGESCHLAGENHEIT Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert! Ich bin ein wenig ängstlich oder deprimiert! Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert! Ich bin sehr ängstlich oder deprimiert! Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert! 3 MONATE NACH DER OPERATION - FRAGEBOGEN

3 STOMACH-trial NCT RANDOMISATION NUMBER:... DATUM:... Beste Gesundheit, die Sie Wir wollen herausfinden, wie gut oder schlecht Ihre Gesundheit HEUTE ist. Diese Skala ist mit Zahlen von bis 1 versehen. 1 ist die beste Gesundheit, die Sie sich vorstellen können. (Null) ist die schlechteste Gesundheit, die Sie sich vorstellen können. Bitte kreuzen Sie den Punkt auf der Skala an, der Ihre Gesundheit HEUTE am besten beschreibt. Jetzt tragen Sie bitte die Zahl, die Sie auf der Skala angekreuzt haben, in das Kästchen unten ein. IHRE GESUNDHEIT HEUTE = 3 MONATE NACH DER OPERATION - FRAGEBOGEN sich vorstellen können Schlechteste Gesundheit, die Sie sich vorstellen können

4 GERMAN EORTC QLQ-C3 (Version 3) Wir sind an einigen Angaben interessiert, die Sie und Ihre Gesundheit betreffen. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen selbst, indem Sie die Zahl einkreisen, die am besten auf Sie zutrifft. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Bitte tragen Sie Ihre Initialen ein: Ihr Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr): Das heutige Datum (Tag, Monat, Jahr): Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, sich körperlich anzustrengen (z. B. eine schwere Einkaufstasche oder einen Koffer zu tragen)? Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, einen längeren Spaziergang zu machen? Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, eine kurze Strecke außer Haus zu gehen? Müssen Sie tagsüber im Bett liegen oder in einem Sessel sitzen? Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Waschen oder Benutzen der Toilette? Während der letzten Woche: 6. Waren Sie bei Ihrer Arbeit oder bei anderen tagtäglichen Beschäftigungen eingeschränkt? Waren Sie bei Ihren Hobbys oder anderen Freizeitbeschäftigungen eingeschränkt? Waren Sie kurzatmig? Hatten Sie Schmerzen? Mussten Sie sich ausruhen? Hatten Sie Schlafstörungen? Fühlten Sie sich schwach? Hatten Sie Appetitmangel? War Ihnen übel? Haben Sie erbrochen? Hatten Sie Verstopfung? Bitte wenden

5 GERMAN Während der letzten Woche: 17. Hatten Sie Durchfall? Waren Sie müde? Fühlten Sie sich durch Schmerzen in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt? Hatten Sie Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z. B. auf das Zeitunglesen oder das Fernsehen? Fühlten Sie sich angespannt? Haben Sie sich Sorgen gemacht? Waren Sie reizbar? Fühlten Sie sich niedergeschlagen? Hatten Sie Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern? Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Familienleben beeinträchtigt? Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung Ihr Zusammensein oder Ihre gemeinsamen Unternehmungen mit anderen Menschen beeinträchtigt? Hat Ihr körperlicher Zustand oder Ihre medizinische Behandlung für Sie finanzielle Schwierigkeiten mit sich gebracht? Bitte kreisen Sie bei den folgenden Fragen die Zahl zwischen 1 und 7 ein, die am besten auf Sie zutrifft 29. Wie würden Sie insgesamt Ihren Gesundheitszustand während der letzten Woche einschätzen? sehr schlecht 3. Wie würden Sie insgesamt Ihre Lebensqualität während der letzten Woche einschätzen? ausgezeichnet sehr schlecht ausgezeichnet QLQ-C3 Copyright 199 EORTC Quality of Life Group. Alle Rechte vorbehalten. Version 3.

6 GERMAN EORTC QLQ STO22 Patienten berichten manchmal die nachfolgend beschriebenen Symptome oder Probleme. Bitte beschreiben Sie, wie stark Sie diese Symptome oder Probleme während der letzten Woche empfunden haben. Während der letzten Woche: 31. Hatten Sie Probleme beim Essen fester Nahrung? Hatten Sie Probleme beim Essen breiiger oder weicher Nahrung? Hatten Sie Probleme beim Trinken von Flüssigkeiten? Hatten Sie Beschwerden beim Essen? Hatten Sie Schmerzen im Magenbereich? Hatten Sie Beschwerden im Magenbereich? Hatten Sie das Gefühl, dass Ihr Bauch aufgebläht ist? Hatten Sie Schwierigkeiten damit, dass saure oder gallige Flüssigkeit in Ihren Mund gelangt? Hatten Sie saures Aufstoßen oder Sodbrennen? Hatten Sie Schwierigkeiten beim Aufstoßen? Hatten Sie schnell ein Völlegefühl, unmittelbar nachdem Sie zu essen begonnen hatten? Bereitet es Ihnen Schwierigkeiten, Ihre Mahlzeiten zu geniessen? Brauchten Sie lange, um Ihre Mahlzeiten aufzuessen? Hatten Sie einen trockenen Mund? Schmeckten Essen und Trinken anders als sonst? Hatten Sie Schwierigkeiten, im Beisein anderer Menschen zu essen? Haben Sie sich Gedanken über Ihre Krankheit gemacht? Haben Sie sich Sorgen darüber gemacht, dass Ihr Gewicht zu niedrig ist? Fühlten Sie sich wegen Ihrer Erkrankung oder Behandlung körperlich weniger anziehend? Haben Sie sich Sorgen um Ihre zukünftige Gesundheit gemacht? Hatten Sie Haarausfall? Nur bei Haarausfall ausfüllen: Hat Sie der Haarausfall belastet? QLQ-STO22 Copyright 1999 EORTC Quality of life Group. All rights reserved. Alle Rechte vorbehalten