Qualität vor Quantität in der Onkologie durch Fallpauschalen

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1 Qualität vor Quantität in der Onkologie durch Fallpauschalen Univ.-Prof. Dr. med. Dr. sc. (Harvard) Karl W. Lauterbach Dr. rer. pol. M. Lüngen Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie

2 Führen DRG zur zukünftigen Absenkung der Qualität? Skizzierte Kosten pro Behandlungstag Bisher: Feste Erlöse pro Tag pos. Deckungsbeitrag neg. Deckungsbeitrag Die Situation bei Tagessätzen

3 Zwei Gefahren durch DRG 1. Ungenügende Abbildung von notwendigen Kosten, wie teuren Medikamenten oder Implantaten, in der Pauschale führt zu Billig-Medizin. 2. Besondere Strukturen eines Hauses werden durch landesweite Preise nicht abgebildet, obwohl die Strukturen die Qualität erhöhen. Beide Gefahren versucht das DRG-System abzufangen Möglichkeit der Zusatzentgelte Möglichkeit der besonderen Einrichtung.

4 Vorteile durch DRG 1. Gute Qualität, die sich auch in schnellerer Genesung äußert, erhöht die Deckungsbeiträge der Abteilung. 2. Schlechte Qualität, die zu höheren Verweildauern führt, wird vom Krankenhaus aktiv bekämpft. 3. Bei (zukünftig) gleichen Preisen für alle Krankenhäuser wird Qualität ein Wettbewerbsfaktor.

5 Worauf sollte sich Qualität stützen? Intrinsische Motivation Regelungen zur Struktur Wettbewerb Typische zeitliche Abfolge in der Praxis

6 Beispiel Wettbewerb Qualitätswettbewerb funktioniert nicht vorwiegend durch tatsächliche Ab- oder Zuwanderung von Patienten. Er funktioniert über die vorbeugenden Maßnahmen des Krankenhauses vor schlechtem Abschneiden. Dies verbessert bereits die Qualität.

7 Screenshot Maryland Hospitals im Internet (Angaben für jedes Krankenhaus abrufbar) Performance des einzelnen Krankenhauses Fallzahl Zusätzliche Patienteninfo

8 Beispiel Wettbewerb Strukturvorgaben als Schutz vor Minderqualität. Wettbewerb als Anreiz zur Erreichung bester Qualität.

9 Evidenz aus der Literatur: Birkmeyer et al: Krankenhaus und Volumen (2002) und Arzt und Volumen (2003) 2002: 2,5 Mio. Patienten identifiziert nach ICD-9-CM; Medicare claims data base (USA) und Nationwide Inpatient Sample der Jahre 1994 bis : Patienten; Medicare claims data base (USA) der Jahre 1998 und Adjustierung nach Alter, Geschlecht, Ethnie und deren Interaktion sowie Jahr des Eingriffs, relative Akuität (elektiv, dringlich, Notfall), Nebendiagnosen nach dem Charlson Index (d. i relative Gewichtung der Nebendiagnosen in ihrem Effekt auf die Mortalität), durchschnittliches Einkommen. Primärer Endpunkt: 30-Tage-Sterblichkeit oder Sterblichkeit noch während des Krankenhaus-Aufenthaltes (, da oft länger > 30 Tage)

10 Carotid endarterectomy Aortic valve replacement CABG Elective repair of an Abdominal aortic aneurysm Quelle: Birkmeyer et al, 2003

11 Esophagectomy Resection for lung cancer Cystectomy Pancreatic resection Quelle: Birkmeyer et al, 2003

12 Carotid endarterectomy Lower-extremity bypass Elective Repair of abdominal aortic aneurysm Quelle: Birkmeyer et al, 2002 Hospital volume per year

13 Mitral-valve replacement CABG Aortic valve replacement Quelle: Birkmeyer et al, 2002

14 Esophagectomy Pancreaticresection Gastrectomy Colectomy Quelle: Birkmeyer et al, 2002 Hospital volume per year

15 Pneumectomy Cystectomy Lobectomy Nephectomy Quelle: Birkmeyer et al, 2002

16 Was wäre die schlechteste Option? Alle Krankenhäuser minus 20% Umverteilung nach Qualitätszielen

17 Brauchen wir nicht einfach mehr Geld im System? Die Argumentation würde lauten: Qualitätsmängel werden (auch) durch zu wenig Geld im System verursacht. Wird mehr Geld zur Verfügung gestellt, können auch Qualitätsmängel besser erkannt, beseitigt und vermieden werden.

18 Öffentliche Ausgaben (inkl. Krankenkassen) 8,0 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 7,4 7,2 7,1 7,1 6,9 6,7 6,3 6,3 6,3 6,2 6,2 5,7 5,4 5,3 5,2 5,1 5,1 4,9 Germany Sweden France Norway Denmark Canada Czech Republic Portugal New Zealand Italy United States United Kingdom Netherlands Spain Finland Greece Slovak Republic Hungary Ireland Öffentliche Ausgaben für Gesundheit in % des BIP Jahr 2001 Quelle: OECD Health Data

19 BIP pro Kopf in Kaufkraft Der Rückstand auf die Niederlande beträgt z.b. 12% BIP pro Kopf in US$ Kaufkraft; Jahr 2001 Norway United States Ireland Switzerland Netherlands Denmark Iceland Canada Austria Belgium Australia France Japan Finland Italy United Kingdom Germany Sweden Spain New Zealand Portugal Greece Quelle: OECD Health Data

20 Öffentliche Ausgaben und BIP im Vergleich Anteil öffentliche Gesundheitsausgaben am BIP in % Jahr ,5 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 Deutschland USA Quelle: OECD Health Data BIP in US$ Kaufkraft Jahr 2001

21 Ausweg private Zuzahlungen? 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 7,7 4,1 3,3 2,9 2,8 2,7 2,3 2,1 2,1 1,9 1,7 1,7 1,5 1,5 1,3 1,3 1,2 United States Greece Netherlands Portugal Canada Germany France Spain Italy New Zealand Hungary Finland Ireland Private Ausgaben für Gesundheit in % des BIP Jahr 2001 Denmark United Kingdom Sweden Norway Quelle: OECD Health Data