Monofollikuläre Stimulationen Möglichkeiten in der Praxis
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- Karin Fromm
- vor 6 Jahren
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Transkript
1 Monofollikuläre Stimulationen Möglichkeiten in der Praxis Wann, was, wie? Dr. Mischa Schneider
2 Gliederung Indikationen für eine monofollikuläre Stimulation Clomifencitrat und Letrozol Gonadotropine und ihre Funktion Praxis der Stimulation Kosten Fallbeispiele
3 Indikationen Ovulatorischer Sterilitätsfaktor Oligo-/Amenorrhoe PCO-Syndrom (häufigste Ursache, 5-10% der Frauen) Hypo- oder normogonadotroper Hypogonadismus Unspezifische Eireifungsstörung, anovulatorische Zyklen Unspezifische Sterilitätsfaktoren Unerklärte Sterilität, meist mit Insemination Alter?
4 Sekundäre Amenorrhoe Hypogonadotropinämie FSH ê, E2 ê Normogonadotropinämie FSH, E2 Hypergonadotropinämie FSH é, E2 ê Endokrine Ursache? èhcg, TSH, Prolaktin Hypophyseninsuff.? è LH-RH-Test PCOS? è Hormone, TVUS Asherman-Syndrom? ètvus, Hormone, HSK Retrograde Mens.? Prämature Ovarialinsuffizienz (POI)? èafc, AMH, (FSH) HMG ab ZT Evtl. GnRH Lutealphasensupport Kein PCOS Clomifencitrat FSH ab ZT HMG ab ZT PCOS Evtl. Metformin Clomifencitrat Letrozol FSH ab ZT Hormonersatz? Eizellspende? (Gonadotropine)? Gyn. Endokrinologie und Repro. Med; von Wolff, 2013
5 Die ovarielle Stimulation (Mehr) reifere Eizellen Höhere Befruchtungschancen stabilere Lutealphase (höhere) Schwangerschaftschancen TIMING!
6 Voraussetzungen Optimierung der Ausgangslage Normalisierung des Gewichts (BMI >18 und <30 (-35) Nikotinstop Zusätzliche Massnahmen (TCM, psycholog. Betreuung, etc.) Paarinformation Ablauf, Chancen, Risiken, finanzielle Aspekte, Dauer (Monate!!!) Abklärung der übrigen Sterilitätsfaktoren (tubarer Faktor, Spermienqualität, etc.)
7 Clomifenzitrat - Serophene Nichtsteroidales Triphenyläthylenderivat Selektiver Östrogen-Rezeptor Modulator Ø Blockiert E2-Rezeptor an Hypophyse è FSHé, LHé Ø Blockiert E2-Rezeptor am Endometrium und Cervix è Endometriumproliferationê, Dysmukorrhoe Ø Halbwertszeit: Wochen! Nebenwirkungen: Vasomotorische Probleme (Hitzewallungen) 10% Kopfschmerzen 5% Cave: Visus è Notfall
8 Clomifenzitrat - Serophene + Billig + Einfaches Monitoring, dies aber OBLIGAT + Belastung für Patientin gering - Antiöstrogener Effekt auf Endometrium / Cervix - Clomifen-Resistenz Dosierung: 1 Tabl. à 50mg ZT oder ZT Steigerung auf 100mg oder 150mg tägl. möglich Maximal 6 Zyklen
9 Aromatasehemmer - Letrozol Androgene Aromatase Östrogene è Östrogeneê, FSHé, LHé + Halbwertszeit 45 Std. + Kein direkter oder indirekter antiöstrogener Effekt + Intakter feed-back (Ovar zu Hypophyse) è physiologischere Stim. + Weniger Mehrlinge è Rekrutierung nur eines Follikels + Weniger Nebenwirkungen (10% Hitzewallungen) - Teurer (und nicht Kassen zulässig) - Off label use (Dokumentation)
10 Legro et al. NEJM 2014
11 Legro et al. NEJM 2014
12 Legro et al. NEJM 2014
13 Aromatasehemmer - Letrozol Folglich: Letrozol first line (!) beim PCOS Bessere Ovulationsrate, SSR und life birth rate unabhängig von BMI Gleiche Fehlbildungsrate Auch geeignet für CC-Versager Dosierung: 2x 2.5mg oder Zyklustag
14 Funktion der Gonadotropine FSH è Follikelrekrutierung è Follikelreifung Androgene Aromatase Östrogene, Induktion von LH-Rezeptoren LH (HCG) è Ovulation è Ausbildung des Gelbkörpers Induktion der Androgen-Synthese (Follikelphase) Induktion der Progesteron-Synthese (Lutealphase)
15 Gonadotropine FSH: rekombinant (Hamster-Zellen), Biosimilar LH: rekombinant (Hamster-Zellen) Fixe Mischung aus rekombinantem FSH und LH HMG: Humanes Menopausen Gonadotropin èurinär gewonnenes Hormon HCG: Humanes Choriongonadotropin Urinär Rekombinant
16 Gonadotropine
17 Gonadotropine + Wirkungsvoller als Serophene und Letrozol + Kein antiöstrogener Effekt + Dosisanpassung möglich - Teurer (aber Kassen zulässig) - Instruktion und Monitoring nötig, Belastung für Patientin - Vorzeitiger LH-Anstieg möglich K. Peeraer et al., Hum Reprod. (2015) 30 (5)
18 Gonadotropine Indikationen Hypogonadotrope Amenorrhoe (FSH-LH-Kombination) Clomifen-Resistenz Dysmukorrhoe oder ungenügender Endometriumaufbau unter Clomifen Inseminationsbehandlung (Stimulation für IVF / ICSI)
19 Gonadotropine Behandlung Kontrolle 2. bis 4. Zyklustag inkl. TVUS Instruktion der Patientin Startdosis E (selten 25E) s.c. tägl. jeweils abends è Zusammenarbeit mit anderen Ärzten/Zentren möglich
20 Überwachung 1 Kontrolle normalerweise nach 7 Injektionen / Tagen - Ausnahme bei bekannt kurzen Zyklen Ø TVUS: Grösse/Anzahl der Follikel, Dicke/Struktur des Endometriums Ø Evtl. E2 im Serum Ø Allenfalls Dosisanpassung Bei PCO-Patientinnen langsam und in kleinen Schritten Steigerung bei kleinen Follikeln (<10mm), schmalem Endometrium
21 Überwachung 2 Weitere Kontrolle Bei normaler Stimulation wächst Leitfollikel (>10mm) 1.5-2mm täglich Kurz vor (oder am Tag) der zu erwartenden Ovulation Ovulationsinduktion: Leitfollikel >18mm Max. 2-3 Follikel > 12mm Endometrium 7.5mm
22 Überwachung 3
23 Überwachung
24 Ovulationsinduktion LH-Peak oder HCG induziert: Letzte Oocytenreifung Ovulation (nur bei reifem Follikel!) Umwandlung Follikel è Corpus luteum Ø Spontaner Peak: BE für E2 ( pmol/l) und LH (abh. v. Labor) Ø Induktion mit HCG Choriomon 5 000E, Pregnyl 5 000E oder Ovitrelle (250ug) s.c. Ovulation Std. nach Injektion
25 Kosten 1 Serophene 10 stk. Fr Letrozol 30 Stk. Fr Gonadotropine Fr Stimulationskosten Serophene-Zyklus Fr bis Fr Letrozol-Zyklus Fr bis Fr zusätzlich Zyklus Gonadotropine Fr bis Fr Insemination Fr zusätzlich
26 Kosten 2 Spezialitätenliste Kostenübernahme nur nach vorgängiger endokrinologischer Untersuchung Besondere Gutsprache durch KK (Vertrauensarzt) Max. Behandlungsdauer 1 Jahr (z.t. 12 Zyklen) CAVE: 1 Packung Serophene auf KK abgerechnet reicht, damit die Patientin in die Behandlunsdauer von 1 Jahr eintritt! Ø Serophene bei Testzyklus soll Patientin selber bezahlen!
27 Take Home Message 1 Monofollikuläre Stimulation in Stufen aufgebaut 1) Tabletten: Letrozol als first line beim PCOS 2) Gonadotropine Indikation wichtig, Monitoring genauso wichtig! - TVUS als wichtigstes Werkzeug - Keine Stimulation ohne Monitoring! Dosisanpassung in Schritten
28 Take Home Message 2 Ovulation mit/ohne Induktion für Timing wesentlich Evtl. Lutealphasenunterstützung Aufklärung der Patientin - Ablauf, Chancen, Risiken - KOSTEN! Vorgängige Kostengutsprache bei KK einholen
29 Beispiel Gonadotropine 34jährige Patientin mit Zyklen à 28d, Vorbereitung für IUI Zyklustag Einheiten HMG Ovar rechts Ovar links Endometrium Procedere 12mm Klein 6mm
30 Beispiel Gonadotropine Zyklustag Einheiten FSH Ovar rechts Ovar links Endometrium mm Kleine 6mm / 9mm 12 / 9mm 9mm E2: 1200pmol/l LH: 8.4 U/l è Injektion von Choriomon 5 000U s.c. abends è Insemination am übernächsten Morgen
31 Beispiel Gonadotropine 34jährige Patientin mit Zyklen à 28-35d, kein PCOS Zyklustag Einheiten FSH Ovar rechts Ovar links Endometrium Procedere Kleine Kleine 3-4mm
32 Beispiel Gonadotropine Zyklustag Einheiten FSH Ovar rechts Ovar links Endometrium è Procedere 19 15/11mm 8mm E2: 1700pmol/l ; LH: 13 U/l è Choriomon 5 000U s.c. abends è GV am nächsten und übernächsten Abend
33 Beispiel Gonadotropine Zyklustag Einheiten FSH Ovar rechts Ovar links Endometrium 10 Procedere viele viele 3-4mm
34 Beispiel Gonadotropine Zyklustag Einheiten FSH è Procedere Viele, max. 10mm Ovar rechts Ovar links Endometrium Viele, max. 10mm 8mm
35 Beispiel Gonadotropine Zyklustag Einheiten FSH Ovar rechts Ovar links Endometrium 17 50è Procedere Viele, max. 10mm Viele, max. 10mm 9mm 25 75è Procedere 16/16/14mm 15/15/15/13/ 12mm 12mm Ø Abbruch, nur geschützter Geschlechtsverkehr Ø Stimulationsschwelle zw. 75 und 150E Ø Evtl. Kombination von Letrozol und FSH
36 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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