REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE

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1 REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE Sehr geehrte Mandantin, sehr geehrter Mandant, das Verkehrsrecht gehört traditionell zum Kernbereich der anwaltlichen Tätigkeit der Kanzlei Reinhard und Dworazik. Wir bieten eine umfassende Schadensregulierung nach einem Verkehrsunfall. Hierfür sind umfangreiche Informationen erforderlich. Sie haben die Möglichkeit unseren Fragebogen für Anspruchsteller bei Verkehrsunfall auszufüllen und an unser Büro zu übermitteln: - per Post: Rechtsanwälte und Notare Reinhard und Dworazik, Sturmiusstraße 15, Fulda - per Fax: (0661) per info@ra-reinhard.de Damit tragen Sie selbst zu einer schnellen Mandatsbearbeitung bei. Durch die Übersendung des Fragebogens können Sie das persönliche Mandantengespräch optimal vorbereiten. Bitte beachten Sie, dass mit der Übersendung des Fragebogens an unsere Kanzlei noch kein Mandatsverhältnis zustande kommt.

2 REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE FRAGEBOGEN FÜR ANSPRUCHSSTELLER BEII VERKEHRSUNFALL PERSÖNLICHE DATEN DES MANDANTEN (ANSPRUCHSTELLER) Name, Vorname: Kontaktdaten: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Mobiltelefon: Telefax: Beteiligung am Unfall: Halter des Fahrzeuges Eigentümer des Fahrzeuges Fahrer Beifahrer Bankverbindung: Konto-Nummer: Bankleitzahl: Bank: Vorsteuerabzugsberechtigung: FAHRZEUGDATEN Fahrzeugart: Hersteller: Modell/Typ: amtliches Kennzeichen: Datum der Erstzulassung: Kilometerstand: WEITERE ANGABEN Leasingfahrzeug: Name des Leasingunternehmens: Halter des Fahrzeuges: selbst andere Person Name des Halters: 1

3 Eigentümer des Fahrzeuges: selbst andere Person Name des Eigentümers: Fahrer im Unfallzeitpunkt: selbst andere Person Name des Fahrers: Weitere Insassen des Fahrzeuges im Unfallzeitpunkt: 1. Name, 2. Name, 3. Name, 4. Name, 5. Name, ANGABEN ZU EIGENEN VERSICHERUNGEN Haftpflichtversicherung: Versicherungsscheinnummer: Kaskoversicherung: 2

4 Vollkasko Teilkasko Rechtsschutzversicherung: Versicherungsscheinnummer: Selbstbeteiligung: Höhe: Versicherungsscheinnummer: Selbstbeteiligung: Höhe: ANGABEN ZUM UNFALLGEGNER Fahrzeughalter: gegnerische Kfz- Haftpflichtversicherung: gegnerisches Fahrzeug: Name, Vorname: Straße: PLZ, Ort: Straße: PLZ, Ort: Versicherungsscheinnummer: Fahrzeugart: Hersteller: Modell/Typ: amtliches Kennzeichen: Fahrer im Unfallzeitpunkt: Fahrzeughalter: selbst andere Person Name des Fahrers: ANGABEN ZUM UNFALLHERGANG Unfalltag: Datum: Uhrzeit: Ort (möglichst genaue Beschreibung): 3

5 Weitere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer: amtliches Kennzeichen: Zeugen für den Unfallhergang: Unfallaufnahme durch die Polizei: aufnehmende Polizeidienststelle: polizeiliches Aktenzeichen: Schilderung des Unfallhergangs: (Bitte beschreiben Sie kurz den Unfallhergang und fertigen eine Unfallskizze an! gegebenenfalls Fortsetzung auf gesondertem Blatt) 4

6 Unfallskizze: ANGABEN ZU DEN UNFALLSCHÄDEN Beschädigung am eigenen Fahrzeug: Art der Schäden (Bitte beschreiben Sie die Schäden an Ihrem Fahrzeug!): 5

7 Wurde bereits eine Schätzung der Schäden vorgenommen? Kostenvoranschlag Sachverständigengutachten Voraussichtliche Reparaturkosten: Voraussichtliche Reparaturdauer: Wurde ein Mietwagen in Anspruch genommen? Personenschäden: Name, Vorname: Art der Verletzung: Umfang: Behandlung erforderlich: behandelnder Arzt/Krankenhaus: Persönliche Bemerkungen: 6

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