Der kritische Leberpatient Transplantationsindikation bei akutem und chronischem Leberversagen

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Der kritische Leberpatient Transplantationsindikation bei akutem und chronischem Leberversagen Prof. Dr. Gabi Kirchner Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I

2 Übersicht Organmangel und Vergabesystem (MELD) Indikation beim akuten Leberversagen Indikation beim chronischen Leberversagen Wer? Wann?

3 Organmangel ~2700 ~1700 Wartelisten-Mortalität: ca. 20%/Jahr

4 MELD-Score (model of end-stage liver disease) Lab-MELD Nierenfunktion (Kreatinin) Leberentgiftung (Bilirubin) Blutgerinnung (INR) Seit {0.957 ln(serumkreatinin) ln(bilirubin ges.) ln(inr) } Exceptional-MELD: z.b. beim Hepatozellulärem Karzinom Wartezeit spielt (fast) keine Rolle mehr

5 Akutes Leberversagen: 9% aller LTx

6 Definition des akuten Leberversagens Koagulopathie INR > 1,5 (Quick < 50 %) Ikterus Hepatische Encephalopathie (HE) Vorbestehende Lebererkrankung - + < 26 Wo. Krankheitssymptome Akut Akut-auf-chronisch Polson J. AASLD Guidelines. Hepatology 2005

7 Häufigkeit und Prognose des ALV Häufigkeit: Deutschland: Fälle/Jahr Spontanletalität > 50% Deshalb: rasche Diagnostik behandelbarer Ursachen Frühzeitige Verlegung an ein Leber-Tx-Zentrum

8 Probleme des akuten Leberversagens Hirnödem Infektionen hämodynamische Instabilität akutes Nierenversagen respiratorisches Versagen Koagulopathie Monitoring und Behandlung FRÜH und AGGRESSIV

9 Akutes LV: Tägliches Monitoring Labor: GOT GPT Bilirubin Quick PTT Fibrinogen Faktor V Kreatinin Harnstoff CRP Blutbild Glukose Laktat Venöse BGA Hirndruck! Bei LTx-Kandidaten: wenn Patient sediert und intubiert => Täglich CCT

10 Outcome [%] MEDIZIN I Stellenwert der Leberbiopsie Transjuguläre Leberbiopsie bei 61 Pat. mit ALV: Bei 63% der Pat. => vermutete Diagnose wurde bestätigt Bei 20% der Pat. => klinische Unsicherheit wurde beseitigt Bei 17% der Pat. => Diagnose durch Biopsie gestellt Einziger prognostischer Faktor: Prozentzahl der Nekrose -> Nekrose >70% => nur 11% überlebten Donaldson BW et al. Hepatology 1973; 18: Leberbiopsie bei akutem Leberversagen Prozentzahl der Nekrose % => 40 % spontanes Überleben >75 Area of necrosis [%] Beckmann-MG et al. Gastroenterol Res Pract 2009

11 Canbay et al. ZfG 2009;47: MEDIZIN I Ruhrgebiet: Akutes Leberversagen ( ) N=134 Unklare Ursachen n=28 (21%) Andere Ursachen n=22 (16%) AIH 2,2% Budd-Chiari 1,5% Ischämisches LV 4,5% Tumor 3,7% M. Wilson 3,0% Schwangerschaft 1,5% Medikamente n=53 (40%) Virale Hepatitis (HAV n=5; HBV n=15 ) n=31 (23%) 66% (n=89) => spontane Erholung 19% (n=26) => Lebertransplantation

12 Frühzeitige spezifische Therapie kann ein akutes Leberversagen vermeiden! Ursache Therapie Paracetamol-Intoxikation N-Acetylcystein 300 mg/kg i.v. (Gesamtdosis): 150 mg/kg in 200 ml G5% über 15 min, 50 mg/kg in 500 ml G5% über 4 h, 100 mg/kg in 1000 ml G5% über 16 h) Knollenblätterpilzvergiftung Akute Hepatitis B Autoimmunhepatitis Budd-Chiari-Syndrom Aktivkohlespülung, Silimarin, Penicillin G Quick <50% => Lamivudin 100 mg/tag Glukokortikoide Notfall-TIPSS Bernal W. Lancet 2010;376:

13 Ungünstige Spontanprognose des akuten Leberversagens Ätiologie: kryptogene Hepatitis, M. Wilson, Budd-Chiari-Syndrom HE III-IV bei Aufnahme (nur 10% spontanes Überleben) Frühzeitig positive SIRS-Kriterien, Nierenversagen Histologisch: Ausmaß der Leberzellnekrose > 70% und geringe Zeichen der Regeneration Indikation zur Lebertransplantation: wenn Wahrscheinlichkeit des Spontanüberlebens <20% Stravitz RT. J Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Hadem J. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

14 LTx-Indikationen bei Zirrhose Europa: 01/ /2010 Virale Hepatitis 39% Alkohol 33%

15 Chronisches Leberversagen: Kontraindikationen für LTx Malignom-Erkrankung, noch nicht 5 Jahre tumorfrei Unkontrollierte systemische Infektion (z.b. AIDS, Sepsis) Fortgesetzter Alkohol- oder Drogenabusus Schwere psychiatrische oder neurologische Erkrankung Extrahepatische Manifestation eines Hepatozellulären Karzinoms Schwere Lungenfunktionsstörung Mittelgradige bis schwere Herzinsuffizienz Mangelnde Compliance (Alter >65 Jahre)

16 Leberzirrhose: natürlicher Verlauf Dekompensation zum Zeitpunkt der Diagnose 1-Jahres-Mortalität 49% Keine Varizen Kein Ascites Varizen Kein Ascites 1 % 3 % Varizen + Ascites Blutung + Ascites 20 % 57 % D`Amico et al. J Hepatol 2006;44: (Review)

17 1-Jahres-Überleben vor LTx MELD 100% >80% <70% <50% <10% Londono MC et al. Gut 2007;56:1283ff

18 Wann muß man an eine LTx denken? Akutes Leberversagen immer! Chronische Lebererkrankung im Zirrhose-Stadium Child B und Child C-Stadium immer! Aktuell Child A, aber Z.n. schwerer Dekompensation, erniedrigte Thrombozyten (z.b. 60/nl) Vorstellung MELD >15 Hepatozelluläres Karzinom

19 Kriterien bei alkoholtoxischer Leberzirrhose Mindestens 6 Monate abstinent Krankheitseinsicht Suchttherapie (z.b. Caritas, Kreuzbund, AA) Nikotinabstinenz Schlechte Kandidaten: zahlreiche erfolglose Entziehungskuren alkoholabhängiger Lebenspartner Compliance Patienten motivieren Alkoholkarenz: Child C -> Child A möglich

20 Kriterien bei alkoholtoxischer Leberzirrhose Mindestens 6 Monate abstinent Krankheitseinsicht Suchttherapie (z.b. Caritas, Kreuzbund, AA) Nikotinabstinenz Schlechte Kandidaten: zahlreiche erfolglose Entziehungskuren alkoholabhängiger Lebenspartner Alkoholrückfall nach LTx: Compliance => 12-49% Patienten motivieren (Regensburg: 16%) Alkoholkarenz: Child C -> Child A möglich Hartl J... Kirchner G. Scand J Gastroenterol 2011;46:1257ff

21 Hepatozelluläres Karzinom Mailand-Kriterien Max. 3 Tumorknoten mit jeweils <3 cm Durchmesser oder 1 Tumorknoten mit <5 cm Durchmesser Keine Fern- oder Lymphknotenmetastasen Keine Gefäßinfiltration Exceptional-MELD: wenn die Richtlinien zur Organ-Tx im TPG 16 erfüllt sind

22 HCC in Zirrhose: <10% für LTx geeignet Regensburger Kollektiv n=434 Pat. Patienten- Anzahl Keine Therapie % TACE % Resektion % TACE+PEI/RFTA 22 5 % PEI/RFTA 18 4 % System. Chemo 30 7 % LTx* 29 # 7 % * vorbehandelt Kirchner GI et al. Z Gastroenterol 2012;50 (Abstract)

23 HCC in Zirrhose: LTx erfolgreichste Therapie Ho CM et al. Ann Surg Oncol 2012;19:

24 Patienten-Überleben nach LTx Europa 01/ / % 63% 59% 61% 58% 46%

25 Zusammenfassung Akutes Leberversagen: rechtzeitige Verlegung in ein LTx-Zentrum Geeigneter Kandidat Leberzirrhose Child B+C (MELD >15) Gute Compliance <65 Jahre keine schwere Systemerkrankung Alkohol: mind. 6 Monate trocken, Suchttherapie HCC: innerhalb der Mailand-Kriterien