Antrag. Diabetologische Schwerpunktpraxis

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1 Antrag Diabetologische Schwerpunktpraxis Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 5 Antrag auf Anerkennung als Diabetologische Schwerpunktpraxis (Nach der Diabetes-Vereinbarung zwischen dem BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, zwischen der AOK-Die Gesundheitskasse im Saarland und zwischen dem VdAK e.v. und AEV e.v. Siegburg Vertreten durch die Landesvertretung Saarland- und der KVS) Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und in Druckbuchstaben aus und legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: _, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit(datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular DSPP Antrag :27

2 1. Gegenstand 1.1 In Kenntnis der Diabetes-Vereinbarungen, die der Reduzierung der Diabetes-Komplikationen sowie der Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen dienen soll, beantrage ich die Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis. 1.2 Der Antrag bezieht sich auf die spezialisierte Schulung und Betreuung folgender Patientengruppen: frisch manifestierte Typ-I-Diabetiker zur Ersteinstellung Typ-I-Diabetiker, die auf Dauer eine intensive Insulinbehandlung benötigen Typ-II-Diabetiker mit Stoffwechselentgleisung mit intensivierter Insulin-therapie Patienten mit schweren diabetischen Folgeschäden Patientinnen mit Gestationsdiabetes Insulinpumpenträger zur Ersteinstellung und bei Komplikationen diabetische Kinder und Jugendliche 2. Anerkennung als Schwerpunktpraxis 2.1 Fachliche Voraussetzungen Facharzt für Innere Medizin mit Teilgebietsbezeichnung Endokrinologie mit nachgewiesener zweijähriger diabetologischer Tätigkeit Facharzt für Innere Medizin mit besonderer Erfahrung in der Diabetologie mit mindestens zweijähriger Erfahrung in einem Diabeteszentrum, das die Anerkennung der DDG als Schulungszentrum für Typ-I- Typ-II-Diabetiker besitzt Facharzt für Allgemeinmedizin mit besonderer Erfahrung in der Diabetologie mit mindestens zweijähriger Erfahrung in einem Diabeteszentrum, das die Anerkennung der DDG als Schulungszentrum für Typ-I- Typ-II-Diabetiker besitzt Facharzt für Kinderheilkunde mit besonderer Erfahrung in der Diabetologie mit mindestens zweijähriger Erfahrung in einem Diabeteszentrum, das die Anerkennung der DDG als Schulungszentrum für Typ-I- Typ-II-Diabetiker besitzt Arzt, der die Anerkennung als Diabetologe der Deutschen-Diabetes- Gesellschaft besitzt - Zutreffendes bitte ankreuzen und Nachweise beifügen. - Stand: Seite 2 von 5

3 2.2 Ich behandele und betreue im Quartal durchschnittlich... Typ-I-Diabetiker... Typ-II-Diabetiker 3. Schulungen von Typ-I-Diabetikern 3.1 Zur strukturierten Schulung von Typ-I-Diabetikern setze ich folgendes Schulungsprogramm ein:... Bezeichnung Das Schulungsprogramm ist anerkannt vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI) von anderen Organisationen - Kopie der Anerkennung bitte beifügen Die Qualifikation zur Durchführung von Schulungen für Typ-I-Diabetikern haben ich und mein Praxispersonal - Kopie der Seminarteilnahme(n) bitte beifügen Zusätzlich werden zur Durchführung von Schulungen für Typ-I-Diabetikern folgende Voraussetzungen nachgewiesen: Qualifikation:... mit DDG-Anerkennung ohne DDG-Anerkennung mit Weiterbildung DDG Stand: Seite 3 von 5

4 3.4 Der diätetische Teil des Schulungsprogramms wird übernommen durch Qualifikation:... DiätassistentIN Diplom-ÖkotrophologIN 3.5 Ein geeigneter Unterrichtsraum für die Schulung sowie Projektmöglichkeit (Overheadprojektor) ist vorhanden Ja Nein 3.6 Es besteht die Möglichkeit der sofort verfügbaren Blutglukosebestimmung Ja Nein 4. Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: 4.1 Ich versichere, als diabetologisch verantwortlicher Arzt die ambulante vertrags-ärztliche Behandlung gemäß der o. g. Vereinbarungen durchzuführen. 4.2 Ich versichere, dass ich kontinuierlich qualitätssichernde Maßnahmen durchführen werde. Konkret bedeutet dies, von allen Typ-I-Diabetikern relevante Daten zur Prozess- und Ergebnisqualität zu erheben. Die KVS wird diese Daten mitteilen, sobald sie vom Zentralinstitut festgelegt worden sind. Ferner werde ich für eine enge Kooperation mit den behandelnden Haus- bzw. Fachärzten sowie ggf. mit dem Krankenhaus Sorge tragen. 4.3 Die Schulungen von Typ-I-Diabetikern werde ich entsprechend den Vorgaben der Diabetes- Vereinbarungen durchführen. 4.4 Ich verpflichte mich, die KVS über alle Änderungen zu informieren, welche die Erfüllung der in den Diabetes-Vereinbarungen genannten Voraussetzungen betreffen. 5. Allgemeines 5.1 Eine Genehmigung ist für jeden Ort der Leistungserbringung erforderlich. Stand: Seite 4 von 5

5 5.2 Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des MVZ bzw. vom anstellenden Arzt und für die Einrichtung vom leitenden Arzt zu stellen. 5.3 Jede Veränderung ist der KV Saarland unverzüglich anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass gemäß Beschluss der Vertreterversammlung der KVS über die Gebührenordnung nach 20 Abs. 2 der Satzung eine Gebühr zu zahlen ist. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit und Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 5 von 5