Die Begutachtungs - Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation des MDS

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1 Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland e.v. Fachtag Medizinische Rehabilitation Berlin 5.April 2006 Die Begutachtungs - Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation des MDS Dr. med. Fachgebietsleiter Rehabilitation / Geriatrie MDS 1

2 Gliederung Die ICF: Konzeption Begrifflichkeiten Bedeutung für die medizinische Rehabilitation Die Begutachtungs Richtlinie Vorsorge- und Rehabilitation Was ist neu? Aufbau und Inhalt Integrative Betrachtung Was kann die ICF leisten? 2

3 Funktionen der ICF 1. Konzeption Verständnis der Komponenten der Gesundheit / Kontextfaktoren Zusammenhänge der Komponenten Bio psycho soziales Modell 2. Klassifikation (Kodierung) Komponenten der Gesundheit Umweltfaktoren 3

4 ICF - Konzeption Bio psycho soziales Modell Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe und Funktionsfähigkeit -strukturen / Behinderung / Gesundheit Umweltfaktoren personbezogene Faktoren Kontextfaktoren 4

5 ICF - Konzeption Bio psycho soziales Modell Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe und -strukturen Umweltfaktoren personbezogene Faktoren Kontextfaktoren 5

6 Begriffe der ICF Komponenten der Gesundheit Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe und strukturen Umweltfaktoren personbezogene Faktoren Kontextfaktoren 6

7 Begriffe der ICF Positive und negative Konnotation Ressourcen (+) Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Schädigungen (-) Ressourcen (+) Beeinträchtigungen (-) Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe und strukturen Umweltfaktoren personbezogene Faktoren Förderfaktoren Kontextfaktoren (+) Barrieren (-) 7

8 Begriffe der ICF Gesundheitsproblem - akute oder chronische Krankheiten - Gesundheitsstörungen - Verletzungen oder Traumata - andere Phänomene Schwangerschaft Altern Stress kongenitale Anomalien genetische Prädisposition - Kodierung nach ICD-10 8

9 Begriffe der ICF Körperfunktionen (b) - physiologische Funktionen von Körpersystemen - psychologische Funktionen Körperstrukturen (s) - anatomische Teile des Körpers - Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile Integrität von Struktur und Funktion Ressourcen Defizite dieser Komponenten Schädigungen 9

10 Begriffe der ICF Aktivität (d) Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung (Aktion) durch eine Person Teilhabe (d) Einbezogensein in eine Lebenssituation Erhaltene Aktivität und Teilhabe Defizite dieser Komponenten Ressourcen Beeinträchtigungen 10

11 Begriffe der ICF Umweltfaktoren (e) bilden die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der Menschen leben und ihr Leben gestalten Personbezogene Faktoren (nicht klassifiziert) - Spezieller Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen - Gegebenheiten des Menschen, die nicht Teil ihres Gesundheitsproblems oder -zustands sind Positive Wirkung negative Wirkung Förderfaktoren Barrieren 11

12 Begriffe der ICF (Beispiel) Gesundheitsproblem Myokardinfarkt ICD-10: I Körperfunktionen Aktivitäten Teilhabe und strukturen Umweltfaktoren personbezogene Faktoren 12

13 Begriffe der ICF (Beispiel) Körperfunktion und strukturen Myokardinfarkt ICD-10: I Angina pectoris, EF, Aktivitäten Teilhabe Infarktnarbe, Dyspnoe Umweltfaktoren personbezogene Faktoren 13

14 Begriffe der ICF (Beispiel) Aktivitäten Myokardinfarkt ICD-10: I Angina pectoris, EF, bergan Aktivitäten gehen, (a) Teilhabe Infarktnarbe, Dyspnoe Treppen steigen Umweltfaktoren personbezogene Faktoren 14

15 Begriffe der ICF (Beispiel) Teilhabe Myokardinfarkt ICD-10: I Einkaufen gehen Angina pectoris, EF, bergan Aktivitäten gehen, (a) Nachbarn im 4. Teilhabe OG (p) Infarktnarbe, Dyspnoe Treppen steigen besuchen Umweltfaktoren personbezogene Faktoren 15

16 Begriffe der ICF (Beispiel) Umweltfaktoren Myokardinfarkt ICD-10: I Einkaufen gehen Angina pectoris, EF, bergan Aktivitäten gehen, (a) Nachbarn im 4. Teilhabe OG (p) Infarktnarbe, Dyspnoe Treppen steigen besuchen Supermarkt 3 km (-) Sohn wohnt im Haus (+) kein Aufzug (-) personbezogene Faktoren 16

17 Begriffe der ICF (Beispiel) Personbezogene Faktoren Myokardinfarkt ICD-10: I Einkaufen gehen Angina pectoris, EF, bergan Aktivitäten gehen, (a) Nachbarn im 4. Teilhabe OG (p) Infarktnarbe, Dyspnoe Treppen steigen besuchen Supermarkt 3 km (-) Alter: 66 Jahre Sohn wohnt im Haus (+) kein Aufzug (-) optimistisch (+) Lebensstiländerung (+) 17

18 ICF - Konzeption Differenzierte Darstellung der Komponenten der Gesundheit in ihrer positiven oder negativen Ausprägung Bedeutung für die Rehabilitation 18

19 Bedeutung der ICF für f r die Rehabilitation Konzeptionelles Bezugssystem Bio psycho soziales Behandlungskonzept mehrdimensionaler, interdisziplinärer Ansatz Fokus auf Krankheitsfolgen / Kontextfaktoren Begriffliches Bezugssystem Beschreibung von Funktionsfähigkeit, Behinderung, Gesundheit und Kontextfaktoren gemeinsame Sprache im interdisziplinären Team 19

20 Bedeutung der ICF für f r die Rehabilitation Beeinflussung von Prozessen? Aufnahmebefund / Eingangsassessment - Fallstrukturierung nach ICF-Komponenten Rehabilitationsplan - Rehabilitationsziele - Patientenorientierung Behandlungssteuerung - ICF-basierte Teambesprechung Dokumentation / QS - Darstellung von Funktionsfähigkeit / Kontextfaktoren im Entlassungsbericht nach ICF-Komponenten - Ergebnisqualität 20

21 ICF: Sozialmedizinische Begutachtung Warum eigentlich nach ICF? ICF = umfassende Betrachtungsweise der Komponenten der Funktionsfähigkeit und deren Beeinträchtigungen (Krankheitsauswirkungen und Kontextfaktoren) ICF - Fallstrukturierung Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit von Leistungen der GKV lässt sich besser beschreiben 21

22 Begutachtungs Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation Ausgangspunkte: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüft im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen, ob für die beantragten Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen eine Indikation vorliegt. ( 275 SGB V) Die Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen gemeinsam und einheitlich Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten, zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung... ( 282 SGB V) 22

23 Begutachtungs Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation Herausgeber: MDS (Oktober 2005) Autoren: Sozialmedizinische Expertengruppe 1 der MDK-Gemeinschaft Vorgängerversion: (ICIDH-Bezug) Aktualisierung erforderlich u. a. wegen ICF ( ) SGB IX ( ) Begutachtungshilfe Geriatrische Rehabilitation ( ) Rehabilitations-Richtlinie nach 92 SGB V ( ) 23

24 Begutachtungs Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation Inhalt: Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen der GKV Begriffsdefinitionen Voraussetzungen und Ziele Inhalte und Indikationen Hinweise zur sachgerechten Begutachtung ICF ist konzeptionelles und begriffliches Bezugssystem Verbindlich für Krankenkassen und MDK-Gutachter Begutachtung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen Verlängerungsanträge Web: Downloads 24

25 Begutachtungs Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation Was ist neu? ICF Anpassung Kapitel 4.6 Geriatrische Rehabilitation Allokationskriterien benutzerfreundlicherer Aufbau der Kapitel Internetadressen Stichwortverzeichnis 25

26 Begutachtungs Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation Aufbau: 9 Kapitel Definitionen zu Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen der GKV 1 Einführung 2 Versorgungssystem 3 Medizinische Vorsorgeleistungen 4 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation 5 Spezielle Leistungsaspekte 6 Abgrenzung zu anderen Rehabilitationsträgern 7 Begutachtung durch den MDK 8 Leistungsentscheid der Krankenkasse 9 Anlagen Stichwortverzeichnis Beschreibung & Zuweisungskriterien 26

27 Definitionen: Bedeutung in der GKV Unterschiedliche gesetzliche Grundlagen für die Durchführung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen z. B. SGB V 27: SGB V 23 (24): SGB V 40 (41): Krankenbehandlung Medizinische Vorsorge Medizinische Rehabilitation Die Definition / Abgrenzung der medizinischen Inhalte ist in der GKV unerlässlich. (RVT nur Rehabilitation) 27

28 Definitionen: Kapitel 1.3: Vorsorge Primärprävention: Neuerkrankungsrate (Inzidenzrate)senken Förderung und Erhaltung der Gesundheit Krankheiten liegen noch nicht vor Risikofaktoren erkennbar Sekundärprävention: Krankenbestandsrate (Prävalenzrate) senken Schädigungen beseitigen bzw. verringern Beeinträchtigungen von Aktivitäten und Teilhabe vermeiden Tertiärprävention: entspricht weitestgehend dem Begriff der Rehabilitation i. S. der BGR 28

29 Definitionen: Kapitel 1.3.3: Vorsorgebedürftigkeit rftigkeit Primärprävention beeinflussbare Risikofaktoren oder Gesundheitsstörungen, die voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führen gesundheitliche Entwicklung eines Kindes /Jugendlichen ist gefährdet Sekundärprävention: bei manifester (chronischer) Krankheit drohende Beeinträchtigungen der Aktivitäten vermeiden von Rezidiven/Exazerbationen bzw. Verminderung des Schweregrades dem Fortschreiten der Krankheit entgegenwirken 29

30 Definitionen: Kapitel 1.3.3: Vorsorgebedürftigkeit rftigkeit...besteht nur dann, wenn über die kurative Versorgung hinaus der komplexe Ansatz der Vorsorgeleistung erforderlich ist. 30

31 Definitionen: Kapitel 1.4: Rehabilitation Rehabilitation schließt alle Leistungen ein, die darauf gerichtet sind, eine drohende Beeinträchtigung der Teilhabe abzuwenden bzw. eine bereits eingetretene Beeinträchtigung der Teilhabe zu beseitigen, zu vermindern oder deren Verschlimmerung zu verhüten. 31

32 Definitionen: Kapitel 1.4: Rehabilitation Eine drohende Beeinträchtigung der Teilhabe liegt vor, wenn neben Schädigungen nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten bestehen. 32

33 Definitionen: Kapitel 1.4.1: Rehabilitationsbedürftigkeit...besteht, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten vorliegen, durch die in absehbarer Zeit Beeinträchtigungen der Teilhabe drohen oder Beeinträchtigungen der Teilhabe bereits bestehen 33

34 Definitionen: Kapitel 1.4.1: Rehabilitationsbedürftigkeit...und über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist. 34

35 Definitionen: Vorsorge- /Rehabilitationsfähigkeit higkeit (1.3.4 / 1.4.2) Motivation / Motivierbarkeit Notwendige körperliche und geistige Belastbarkeit für die Durchführung (und Mitwirkung an) der Leistung Bereitschaft/Fähigkeit das Gesundheitsverhalten zu ändern Bereitschaft/Fähigkeit Krankheitsbewältigungsstrategien zu erlernen 35

36 Definitionen: Vorsorge- /Rehabilitationsziele (1.3.5 / 1.4.3) Primärprävention: Verhütung einer Krankheit Förderung der Bereitschaft zur Nutzung wohnortnaher Angebote Sekundärprävention: Vermeidung einer Chronifizierung / Verschlimmerung (v.a. Krankheit) Vermeidung von alltagsrelevanten Aktivitätsbeeinträchtigungen Rehabilitation: Bestehende alltagsrelevante Aktivitätsbeeinträchtigungen Drohende oder bestehende Teilhabebeeinträchtigungen beseitigen, vermindern, Verschlimmerung verhüten möglichst frühzeitig 36

37 Definitionen: Vorsorge- /Rehabilitationsprognose (1.3.6 / 1.4.4) Medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage Erreichbarkeit der Vorsorge- /Rehabilitationsziele durch geeignete Leistung angemessener / notwendiger Zeitraum Berücksichtigung der Kontextfaktoren 37

38 Indikationskriterien: Vorsorge- /Rehabilitationsleistungen (3.1 / 4.1) Voraussetzung für die Indikationsstellung von Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ( 40 SGB V): Alle nachfolgenden Kriterien sind erfüllt: Vorsorge- /Rehabilitationsbedürftigkeit Vorsorge- / Rehabilitationsfähigkeit realistische, alltagsrelevante Vorsorge- /Rehabilitationsziele eine positive Vorsorge- / Rehabilitationsprognose 38

39 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitationsleistungen: Wichtige Fragen: Droht eine Beeinträchtigung der Teilhabe? Liegen neben Schädigungen nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten vor? 39

40 Begutachtungs Richtlinie Fazit I Sicherung einheitlicher Begutachtung im MDK Fokus auf Auswirkungen des Gesundheitsproblems auf Aktivitäten und Teilhabe unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren ICF als konzeptionelles und begriffliches Bezugssystem 40

41 Begutachtungs Richtlinie Fazit II Eine Kodierung ist in der GKV zurzeit nicht vorgesehen Kein Automatismus bei der Indikationsstellung und Allokation von Leistungen der GKV Die Anwendung der ICF in der sozialmedizinischen Begutachtung ist v. a. ein Hilfsmittel (z.b. Fallstrukturierung) Sie ersetzt nicht die gutachterliche Expertise und Entscheidung 41

42 Integrative Betrachtung Was kann die ICF leisten? Konzeptioneller Bezugsrahmen Ordnungsprinzip Gemeinsame Sprache Medizinischer Dienst Beschwerden/ Symptome Kostenträger Vorsorge Diagnose ambulant Krankenbehandlung Patientin Patient Rehateam Lebensumstände stationär Rente/Pflegeleistung Hausarzt Rehabilitation Sozialer Status Einstellungen 42

43 Integrative Betrachtung Begutachtungs-Richtlinie ICF Patientin Rehabilitationsteam Patient 43

44 Danke für f r die Aufmerksamkeit! 44