Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe bei bipolaren Störungen bewährte Ansätze und neue Entwicklungen

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1 Erhaltungstherapie und Rückfallprophylaxe bei bipolaren Störungen bewährte Ansätze und neue Entwicklungen 19. wissenschaftliche Tagung der AVM , Innsbruck

2 Agenda Relevanz Besonderheiten in der Psychotherapie Bewährte Ansätze Neue Entwicklungen Effektivität von Psychotherapie bei bipolaren Störungen Wie kann es weitergehen? # 2

3 RELEVANZ # 3

4 Relevanz Bipolare Störungen betreffen > 1% der Weltbevölkerung (Phillips & Kupfer, 2013) Eine der Hauptursachen für andauernde Behinderung (Alonso et al., 2011) Lebenslange, episodische Erkrankung mit variablem Verlauf und oft kognitiven und funktionalen Beeinträchtigungen sowie Reduktion der Lebensqualität (Martinez-Aran et al., 2007; Grande et al., 2013) Laut WHO die Erkrankung mit dem zweitgrößten Einfluss auf Tage, die durch Krankheit beeinträchtigt sind # 4

5 Relevanz Tod durch Suizid ist bis zu 20 mal höher als in der Allgemeinbevölkerung (Pompili et al., 2013) v.a. dann, wenn die Erkrankung unbehandelt bleibt (Gibbons et al., 2009) Ein Drittel bis die Hälfte der Patienten unternehmen einen Suizidversuch, ca % suizidieren sich tatsächlich (Schaffer et al., 2015) # 5

6 Verlauf der Bipolaren Störung Entnommen aus Grande et al. (2016) # 6

7 Störungsverlauf Bipolar-I-Störung Durchschnittliche Wochen von Menschen mit Bipolar-I-Störung (über 12,8 Jahre) 23% minor depressive Symptome MDE Symptome 53% 9% hypomanische Symptome Manie 6% 7% 2% gemischte Symptome gesund Judd et al., 2002 # 7

8 Störungsverlauf Bipolar-II-Störung Durchschnittliche Wochen von Menschen mit Bipolar-II-Störung (über 13,4 Jahre) minor depressive Symptome MDE Symptome 46% 37% hypomanische Symptome subsyndromale Hypomanie gemischte Symptome 13% gesund 2% 1% 1% Judd et al., 2003 # 8

9 Probleme in der Diagnostik Nur 20% der bipolaren Patienten in depressiver Episode werden im ersten Jahr der Behandlung als bipolar diagnostiziert (Goldberg et al., 2001) Mittlere Dauer zwischen Krankheits-Onset und Diagnose 5-10 Jahre (Berk et al., 2007) # 9

10 Kann man einen bipolaren Verlauf vorhersagen? Fast ein Viertel (22,5%) der Erwachsenen und Jugendlichen mit MDD entwickelten in einem Follow-up-Zeitraum von Jahren eine Bipolare Störung In den ersten 5 Jahren ist ein Übergang am wahrscheinlichsten Prädiktoren für die Entwicklung einer bipolaren Störung sind eine positive Familienanamnese für bipolare Störungen, ein früher Krankheitsbeginn (<21 LJ.), das Vorliegen psychotischer Symptome, das Vorliegen atypischer Symptome wie Hypersomnie, das Vorliegen melancholischer Merkmale & psychomotorische Beeinträchtigung Hantouche et al., 2005 Parker et al., 2000 Ratheesh et al., 2017 # 10

11 Was bedingt einen ungünstigen Krankheitsverlauf? Hohe Anzahl an Episoden Schizoaffektive/ psychotische Episoden Gemischte Episoden Non-Compliance bezüglich Medikamenteneinnahme # 11

12 Bewertung vor einigen Jahren bipolare Störungen als rein biologisch-psychiatrische Erkrankungen Rolle der Psychotherapie: lediglich Unterstützung der Medikamenten- Compliance # 12

13 Was bedingt einen ungünstigen Krankheitsverlauf? Hohe Anzahl an Episoden Schizoaffektive/psychotische Episoden Gemischte Episoden Non-Compliance bezüglich Medikamenteneinnahme Alkohol-/Drogenmissbrauch Stress & belastende Lebensereignisse Instabiler Lebensrhythmus Instabiler Schlaf-Wach-Rhythmus # 13

14 Die Rolle der Psychotherapie Fundamentale Bedeutung psychosozialer Faktoren für Beginn und Verlauf bipolarer Störungen Entwicklung eines biopsychosozialen Erklärungsmodells in den letzten Jahrzehnten # 14

15 Erklärungsmodell der bipolaren Störung Medikation Psychotherapie # 15

16 Verlauf & Behandlungsoptionen # 16

17 BESONDERHEITEN IN DER PSYCHOTHERAPIE # 17

18 Besonderheiten in der Psychotherapie bipolarer Störungen Pharmakotherapie Psychotherapie kann nur in sehr wenigen Fällen ohne Pharmakotherapie stattfinden Wechselhafte/fehlende Motivation der Patienten Hypomanien selten belastend, oft positiv bewertet Notwendigkeit der Psychotherapie ergibt sich bei Bipolar-II-Störung oft aus chronischem Verlauf oder der Tatsache, dass die Zeiten erhöhter Produktivität um den Preis der Depression erkauft werden müssen Alle Interventionen zielen auf Balance und Stabilität ab Nicht nur ein Zuwenig ist problematisch, sondern auch ein Zuviel # 18

19 Besonderheiten in der Psychotherapie bipolarer Störungen Positive Ereignisse sind genauso wichtige Belastungen wie negative Ereignisse Berichten Patienten von angenehmen Dingen (Verliebtheit, Urlaubspläne), muss anders als bei anderen Patienten geklärt werden, ob dies Anzeichen eines gebesserten Befindens oder einer (hypo-)manischen Symptomatik ist Beginn der Therapie I.d.R. beginnt die Therapie in euthymen Phasen, manchmal in depressiven Selten Kontaktaufnahme in (Hypo-)Manie, wenn dann meist auf Drängen Angehöriger In (Hypo-)Manie sollte das oberste Ziel die Aufrechterhaltung des Kontaktes bzw. Beziehungsaufbau sein # 19

20 BEWÄHRTE ANSÄTZE # 20

21 Psychotherapien bei Bipolaren Affektiven Störungen Psychoedukative Therapie Kognitive Verhaltenstherapie Interpersonelle und soziale Rhythmustherapie Familienfokussierte Therapie # 21

22 Psychoedukative Therapie Zeitlich umrissene, idealerweise individualisierte Aufklärung über die Erkrankung Meist < 10 Sitzungen Keine klaren Wirksamkeitsnachweise, dennoch sollte dies das Minimum darstellen (S3-Leitlinie) Ausführliche und interaktive Psychoedukation (Colum, Vieta & Scott, 2007): Informationen zu Symptomatik, Verlauf, Ursachen und Bedeutung einer zuverlässigen Medikamenteneinnahme Anleitung zur Selbstbeobachtung von Stimmung, Aktivitäten, Alltagsereignissen, Schlaf-Wach-Rhythmus Förderung einer günstigen Alltagsstruktur Reduktion von Belastungen Erkennen von Frühwarnzeichen und Entwicklung von gegensteuernden Strategien # 22

23 Kognitive Verhaltenstherapie Verschiedene evaluierte Manuale Therapie findet oft über 20 Sitzungen oder länger statt Typischerweise sind Patienten in euthymem oder depressivem Zustand # 23

24 Stufen der kognitiven Verhaltenstherapie bipolarer Störungen # 24

25 Motivationsaufbau Was bedeutet es für mich, manisch-depressiv zu sein? Was bedeutet es für andere, für meine Kinder? Was bringen mir Medikamente? Wodurch entstehen Rückschläge? Was kann mir eine Psychotherapie zusätzlich bringen? # 25

26 Selbstbeobachtung Identifikation von Triggern Erfolgserlebnisse bei der Arbeit Konflikt mit Ehefrau Viel Stress bei der Arbeit Massive Konflikte Arzt aufgesucht, Medikation begonnen # 26

27 Selbstbeobachtung Identifikation von Frühwarnsymptomen # 27

28 Selbstbeobachtung - Abgrenzung normaler von krankheitsbedingten Stimmungsschwankungen Normale Stimmungsschwankungen sind immer vorübergehender Natur Sie sind i.d.r. an spezifische Ereignisse geknüpft (diese können extern oder auch internal sein) Normalisieren sich wieder, wenn die Zeit vergeht bzw. das konkrete Erlebnis vorbei ist Sind nicht durch ein Muster verschiedener, andauernder Symptome gekennzeichnet: kognitiv (z.b. Konzentrationsfähigkeit, Entscheidungsunfähigkeit), behavioral (z.b. verändertes Aktivitätsniveau), vegetativ (z.b. Appetit, Schlaf) # 28

29 Kontinuierliche Selbstbeobachtung # 29

30 Alltagsstruktur & Aktivitäten Zunächst wird eine Balance im Alltag angestrebt, d.h. ein angemessenes Aktivitätsniveau und ein erholsamer Schlaf-Wach- Rhythmus Im Gegensatz zur Depression geht es hier nicht nur um den Aufbau und die Aufrechterhaltung positiver Aktivitäten, sondern ggf. auch um den Abbau von Aktivitäten und Aufgaben Ziel: Regelmäßigkeit und feste Struktur # 30

31 Alltagsstruktur & Aktivitäten - Wochenplan # 31

32 Alltagsstruktur & Aktivitäten - Bessere Planung # 32

33 Emotionsregulation Schritte des Emotionsregulationstrainings: 1. Nicht bewertende Wahrnehmung und Benennung von Gefühlen 2. Gefühle bei Bedarf akzeptieren und aushalten können 3. Selbststärkung, d.h. sich selbst in belastenden Situationen emotional unterstützen können 4. Die eigenen Gefühle aktiv positiv beeinflussen können, d.h. regulieren # 33

34 Emotionsregulation Nicht wertende Wahrnehmung und Benennen von Gefühlen Gelingt es Patienten gut, ihre Emotionen und die dazu gehörenden Körperreaktionen wahrzunehmen, kann man die Übung erweitern um den Wahrnehmungsfokus, die Gedanken und die Intentionen, die mit einem Gefühl verbunden sind. Übung: Emotionsprovokation mit Musik # 34

35 Emotionsregulation Gefühle akzeptieren und aushalten Übung: Weißer Eisbär Übung Brausetablette ( Es ist, wie es ist ) # 35

36 Emotionsregulation Gefühle akzeptieren und aushalten Übung: Sinn und Nutzen von Gefühlen: Hierbei sollen die Patienten zunächst verschiedene Gefühle sammeln. Anschließend sollen sie sagen, wobei ihnen jedes der Gefühle helfen kann bzw. wofür dieses gut ist. Diskussion und kognitive Umstrukturierung: Warum fällt es uns manchmal so schwer, bestimmte Gefühle zu akzeptieren und zu tolerieren? Warum wollen wir manche Gefühle sofort loswerden? Zweifel, ob man sie aushalten kann Katastrophisierende Annahmen ( Dann überwältigen mich meine Gefühle und ich werde total verrückt ) Herausarbeiten, dass schon oft negative Gefühle ausgehalten wurden, was für enormes Durchhaltevermögen spricht. Dennoch validieren! Vergänglichkeit von Gefühlen anhand Erfahrungen der Patienten besprechen. # 36

37 Emotionsregulation - Selbststärkung Mögliche Übungen Tank-Übung alle meine Erfolge; persönliche Stärken, Fähigkeiten und Kompetenzen, die hinter diesen Erfolgen stehen; was andere an mir schätzen; was ich unabhängig von meinen Erfolgen und der Meinung anderer an mir mag Kartenübung in der Gruppe was mögen die Gruppenteilnehmer am anderen # 37

38 Emotionsregulation Funktionale Strategien üben Kognitive Neubewertung In Perspektive setzen Ablenkung Refokussierung auf die Planung # 38

39 Emotionsregulation Funktionale Strategien üben # 39

40 Bearbeitung von Kognitionen - Protokoll automatischer Gedanken Situation/ Ereignis Stimmung & Intensität (0-100%) Gedanken & wie gültig sind diese Gedanken (0-100%) Rationalere Gedanken & wie gültig sind diese Gedanken (0-100%) Wie ist die Stimmung nach den rationaleren Gedanken? Intensität (0-100%)? z.b. Konflikt mit Ehemann, Ehemann verlässt das Haus z.b. wütend, 90% z.b. Der hat doch nur auf eine Gelegenheit gewartet. Bestimmt wird er jetzt fremdgehen. 100% z.b. Er hat den Streit nicht ausgehalten. Vielleicht will er nur erst mal runterkommen 60% z.b. wütend 40% # 40

41 Bearbeitung von Kognitionen Ableitung typischer Denkfehler Wurden einige dysfunktionale automatische Gedanken identifiziert, können typische depressive und hypomanische Denkfehler daraus abgeleitet werden Beispiele für typische Denkfehler: Willkürliche Schlussfolgerungen: Es werden zu schnell Schlussfolgerungen gezogen, ohne dass hinreichend Informationen für diesen Schluss gegeben wären. Übergeneralisierungen: Der Patient nimmt an, dass ein bestimmtes Ereignis oder eine Reihe einzelner Ereignisse zeigt, dass es sich um ein generelles und andauerndes negatives Muster handelt. Selektive Verallgemeinerung: Dinge werden, ohne den Kontext zu beachten und ohne alle Informationen zu berücksichtigen, betrachtet und bewertet. Übertreibung: Übertreibung der aktuellen Bedeutung, der Stärke oder der Folgen eines negativen Ereignisses. Dichotomes Denken: Die Bewertung von Situationen oder Erfahrungen in Form von Extremen, in Form von Schwarz-Weiß-Denken. # 41

42 Bearbeitung von Kognitionen Korrektur automatischer Gedanken Hilfreiche Methoden Realitätstesten Vor- und Nachteile sammeln Rollentausch Z.B.: Was spricht dafür, dass das stimmt? Was spricht dafür, dass das nicht stimmt? Gibt es andere Erklärungen? Welche Vor- bzw. Nachteile hat es, so zu denken? Was würden andere in der Situation denken? Achtung: Sind Patienten akut hypoman oder manisch, fühlen sie sich durch das Hinterfragen ihrer Gedanken oft angegriffen und reagieren gereizt. In dem Fall ist es erfolgversprechender auf der Verhaltensebene zu arbeiten. # 42

43 Problemlöseverhalten, Soziale Skills, Kommunikationsfertigkeiten Wie gehe ich Probleme an? Gibt es Alternativen dazu? Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen, z.b. bei Schwierigkeiten? Gibt es andere Möglichkeiten? Wie kann ich meine Bedürfnisse durchsetzen? # 43

44 Die Zeit danach Beibehaltung des Gelernten Rückblick auf Gelerntes Ausblick auf die Zeit nach der Therapie Bevorstehende kritische Ereignisse/Veränderungen in präventiver Weise besprechen Krisen- und Notfallplanung # 44

45 Beispiel Notfallplan Schritte Was tue ich? War das erfolgreich? Wenn nicht, folgt der nächste Schritt. Schritt 1 Befinden beobachten; nachdenken, ob der Nein kritische Punkt schon überschritten ist; Depressionssymptome gemeinsam mit einem Freund durchgehen Schritt 2 Von weiteren Belastungen fernhalten Nein Schritt 3 Schritt 4 Schritt 5 Schritt 6 Wieder regelmäßig Wochenplan und Spaltenprotokoll führen Angenehme Tätigkeiten Steigern, unangenehmes reduzieren Termin mit Psychotherapeut (Tel: xxx) Klinik anrufen Ja Schritt 7 # 45

46 Interpersonelle und soziale Rhythmustherapie Erweiterung und Modifikation der IPT für unipolare Depressionen Ziel: Konsistenz in biologischen und sozialen Rhythmen aufrechterhalten und interpersonelle Beziehungen verbessern Psychoedukation Verantwortungsbewusster Umgang mit Medikamenten Stabilisierung der sozialen Rhythmen, Erhöhung von Regelmäßigkeit Reduktion interpersoneller Schwierigkeiten Frank, 2005 # 46

47 Familienfokussierte Therapie Verhaltenstherapeutisch orientierte Familientherapie 21 Sitzungen Ziel: Positive Interaktionen in der Familie erhöhen Psychoedukation Training von Kommunikations- und Problemlösefertigkeiten aller Beteiligten Empfohlen wird, dies zu Hause bei den Patienten durchzuführen (Beteiligung aller, Übertragung in den Alltag) Miklowitz & Goldstein, 1997 # 47

48 Was umfasst eine Psychotherapie bei bipolaren Störungen? S3-Leitlinie: Psychoedukation Selbstbeobachtung von Stimmungsveränderungen, Ereignissen, Verhalten und Denken Reflexion von Erwartungen und Maßstäben Förderung von Kompetenzen zum Management von Stimmungsschwankungen und Frühwarnzeichen Normalisierung und Stabilisierung von Schlaf-Wach und sozialem Lebensrhythmus Stressmanagement Aktivitätenmanagement Steigerung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung Einbezug der Angehörigen Vorbereitung auf Krisen, Not- und Rückfälle Pfennig et al., 2017 # 48

49 Außerdem S3-Leitlinie: Psychotherapie erfolgt meist phasenübergreifend Fokussiert je nach Zustand auf aktuelle Symptome oder Rezidivprophylaxe Behandlungsfrequenz und dauer variabel Im Idealfall Auffrischungssitzungen anbieten Trialogische Zusammenarbeit wird betont # 49

50 NEUE ENTWICKLUNGEN # 50

51 Cognitive/functional remediation 21 wöchentliche Sitzungen à 90 min Adressiert werden Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen, Verbesserung des Funktionsniveaus im Alltag (Problemlösung, Reasoning, Multitasking, Organisation) Paper-and-Pencil Tasks und Gruppenaktivitäten Torrent et al. (2013) zeigen Überlegenheit von Functional Remediation im Vergleich zu TAU, nicht aber zu Psychoedukation bezüglich des psychosozialen Funktionierens Bonnin et al. (2016) zeigen, dass das im 1-Jahres-Follow-up noch immer so ist; hier nun auch besser im Vergleich zu Psychoedukation # 51

52 Internetbasierte Programme Internetbasierte Psychoedukation (+KVT) Lauder et al. (2015): Web-basierte Psychoedukation + KVT vs web-basierte Psychoedukation Beide Gruppen zeigen Symptomverringerung und Verbesserung im Funktionsniveau, Lebensqualität und Medikamenten-Compliance PE + KVT war überlegen bezüglich manischer Symptomatik im 12-Monats- Follow-up. Proudfoot et al. (2012): web-basiertes PE-Programm vs. web-basiertes PE-Programm plus peer-support vs. KG Keine differentiellen Effekte Alle Programme positive Auswirkung auf Kontrollwahrnehmung, Wahrnehmung von Stigmatisierung, Angst- und Depressionssymptome. Internetbasiertes Selbstmanagement-Programm Todd et al. (2014): Programm + TAU vs. Warteliste-KG Web-Programm in mehreren Variablen (u.a. Lebensqualität) überlegen # 52

53 EFFEKTIVITÄT VON PSYCHOTHERAPIE BEI BIPOLAREN STÖRUNGEN # 53

54 S3-Leitlinie Bislang keine Hinweise, dass Psychotherapie in akut manischen Episoden wirkt Laut Leitlinien sollte in akut bipolar-depressiven Episoden eine Psychotherapie (KVT, FFT, IPSRT) angeboten werden (Miklowitz et al., 2007) Zur Rezidivprophylaxe wird in den Leitlinien eine ausführliche und interaktive Gruppenpsychoedukation empfohlen (Castle et al., 2010; Colom et al., 2003) Auch KVT, FFT und IPSRT können bei aktueller Stabilität empfohlen werden (Ball et al., 2006; Frank et al., 2005; Miklowitz et al., 2000; Lam et al., 2003) # 54

55 Metaanalyse Einschluss von 9 Studien mit insgesamt N = 830 Patienten Zeit bis neue Episode: OR=.54 ( ) Reduktion des Rückfallrisikos durch Psychotherapie in Kombination mit Pharmakotherapie um 40% verglichen mit Standardbehandlung Besonders effizient, wenn im euthymen Zustand angewendet (Scott et al., 2007) # 55

56 Aktuelle Metaanalyse Einschluss von 9 randomisiert-kontrollierten Studien mit N= 520 bipolaren Patienten KVT reduzierte weder Rückfallrate noch Depressivität signifikant ; jedoch wurden manische Symptome signifikant reduziert KVT zeigt Kurzzeiteffekte bezüglich Reduktion der Rückfallrate und Reduktion manischer Symptome Langzeiteffekte bleiben jedoch unklar (Ye et al., 2016) # 56

57 5-Jahres-Katamnese Kein Rückfall: PET 20% vs. TAU 2% Hospitalisierung: PET 30% vs. TAU 40% Krankheitstage: PET 153,7 vs. TAU 586,5 (Colom et al., 2009) # 57

58 Cochrane Metaanalyse PT bei bipolaren Störungen erzielt Mittlere Effekte auf depressive, doch auch manische Symptomatik Mittlere Effekte auf das soziale Funktions- und Anpassungsniveau Mittlere Effekte auf die Episodendauer Kaum Effekte auf die Hospitalisierung Minimale Effekte auf die Rückfallrate (Mühlig et al., 2012) # 58

59 Review Einschluss aller randomisierten Studien zur Therapie bei bipolaren Störungen, die zwischen 1980 und 2008 publiziert wurden Obwohl sich viele dieser Studien auf andere psychosoziale Interventionen (z.b. Psychoedukation, Familienfokussierte Therapie) bezogen, untersuchten mehr als 10 Studien spezifisch die Wirksamkeit der KVT # 59

60 Review Zusammenfassend: KVT ist der Routineversorgung in vielen Outcomevariablen überlegen: Anzahl der Rückfälle geringer Soziale Anpassung besser Copingstrategien zum Umgang mit ersten Symptomen besser Anzahl psychiatrischer Einweisungen geringer Weniger Tage in affektiven Episoden All dies zeigt sich nicht nur während des Behandlungszeitraums, sondern auch über längere Follow-up-Perioden hinweg (z.b. 30 Monate) Nach 30 Monaten erwies sich KVT nicht nur als erfolgreicher, sondern auch als kostengünstiger # 60

61 Allerdings vergleichen die meisten Studien in diesem Kontext KVT mit TAU Dabei bekommen die Patienten der KVT-Gruppe die KVT in aller Regel zusätzlich zum TAU D.h. Patienten in der KVT-Gruppe bekommen höhere Aufmerksamkeitszuwendung Um diese Effekte zu kontrollieren, verglichen Meyer & Hautzinger (2012) KVT mit supportiver Therapie und fanden keine Unterschiede hinsichtlich Rückfallraten # 61

62 Was bedeutet das für die KVT? Bestimmte Merkmale, die Teil vieler psychosozialer Interventionen sind, wie z.b. Informationsvermittlung, Selbstbeobachtung etc. könnten die Effekte mehrerer Interventionen erklären (u.a. die der KVT) Es gibt also aktuell wenige Hinweise auf spezifische Effekte der KVT für bipolare Störungen Es ist besonders wichtig, sich auf die Passung zwischen Patient und Therapie zu fokussieren, d.h. Moderatoren des Behandlungserfolges zu suchen # 62

63 WIE KANN ES WEITERGEHEN? MODERATOREN UND MEDIATOREN # 63

64 Patienteneigenschaften mit unklarem Status (Prognostische Faktoren oder Moderatoren) Patienten, die sich Attribute zuschreiben, die mit einem Zustand des leicht high Seins verbunden sind (z.b. dynamisch, produktiv), haben eine höhere Rückfallrate als Patienten, die sich derartige Attribute nicht zuschreiben (Lam et al., 2005) Patienten mit erhöhtem und unstetem Aktivitätsniveau respondieren schlechter auf KVT als andere Patienten (Scott et al., 2001) Patienten mit weniger als 12 Episoden profitieren mehr von KVT als Patienten mit mehr Episoden (Scott et al., 2006) # 64

65 Mögliche Mediatoren Dysfunktionale Einstellungen (Ball et al., 2006; Zaretsky et al., 2008) Coping mit Prodromalsymptomen (Zaretsky et al., 2008) Weitere Vorschläge von Miklowitz & Scott (2009): Erwerb von Emotionsregulationsstrategien Verbesserung sozialer Kompetenzen Verbesserung der Medikamenten-Compliance Stabilisierung des Schlaf-Wach-Zyklus und anderer Routinen Verbessertes Erkennen von Frühwarnsymptomen Verbessertes Gegensteuern bei Frühwarnsymptomen # 65

66 Wie kann es weitergehen? # 66

67 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! # 67

68 Kontakt: Dr. LMU München Klinische Psychologie und Psychotherapie Leopoldstr München # 68