Update: Supraventrikuläre Arrhythmien und Vorhofflimmern. Traunstein, 21. Juni 2017

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Greta Althaus
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1 Update: Supraventrikuläre Arrhythmien und Vorhofflimmern Traunstein, 21. Juni 2017 Hans-Ruprecht Neuberger Kardiologie - Rhythmologie Klinikum Traunstein

3 64-jähriger Pat.: Bekanntes Vorhofflimmern

4 64-jähriger Pat.: Bekanntes Vorhofflimmern Adenosin 12 mg Und jetzt? a) ß-Blocker? b) el. Kardioversion? c) Katheter-Ablation? d) nichts machen?

5 Vorhofflattern: Ein Makroreentry Sägezahnmuster inferior: regelmäßige Vorhofaktivität Rechter Vorhof 1992: Isthmusablation TK-Ring V. cava inf. Häufig strukturelle Herzerkrankung nachweisbar Immer (rechts-) atriales Remodeling Therapie: Antikoagulation wie bei Vorhofflimmern Frequenzkontrolle oft schwierig Cavo-trikuspidale Isthmusablation: kurativ, 90% Erfolg

6 Typ. Vorhofflattern: meist Ablation! nach 22 ± 12 Mon.: 92% mit VHFla- Rezidiv Erstmaliges VHFla: n = 53 21% ß-Blocker 9% Digoxin 34% Ca-Blocker 36% Amiod./Sotalol Freiheit von VHFla nach KV und Beginn einer medik. Therapie Katritsis, Europace 2017 Babaev, Am J Cardiol 2003

7 AVNRT und AVRT (WPW-S.) Katritsis, Europace 2017

8 und bei asymptomatischer Präexzitation? to identify?? Katritsis, Europace 2017

10 SVT-Ablation: Ergebnisse Brachmann, Eur Heart J 2017

11 SVT-Ablation: Ergebnisse Brachmann, Eur Heart J 2017

12 SVT-Ablation kosteneffektiv? Katritsis, Europace 2017 SVT-Ablation Lebensqualität Kosten (nach 10 J.)

13 SVT: ist Troponin relevant? Erwachsene Pat.: n = 100 KHK vs. keine KHK kein Unterschied FU 30d: PCI, CABG, pos. Ischämietest: 4 Pt. mit VHFli Paediatrische Pat.: n = 48 multivariate Analyse OR für erhöhtes ctn *z-score: Maß der altersabh. HF-Abweichung (AV(N)RT) Costabel, PACE 2016 Moore, Paediatr Cardiol 2016

14 SVT: ist Troponin relevant? Erwachsene Pat.: n = 100 KHK vs. keine KHK kein Unterschied FU 30d: PCI, CABG, pos. Ischämietest: 4 Pt. mit VHFli Paediatrische Pat.: n = 48 multivariate Analyse *z-score: Maß der altersabh. HF-Abweichung Costabel, PACE 2016 Moore, Paediatr Cardiol 2016

15 ESC-LL Vorhofflimmern: Was ist neu? AF Guidelines, ESC 2016

16 Ist Alkohol arrhythmogen? Einschluss: Oktoberfest- Besucher 2015 (n=3028) Atem-Alkohol- Konzentration 1-Kanal-EKG (~ Abl. I) Brunner, EHJ 2017

17 Ist Alkohol arrhythmogen? SR S-Tachy SVES VES VHFli Brunner, EHJ 2017

18 Hypothese: Alkohol-Aufnahme autonome Imbalance Arrhythmien Brunner, EHJ 2017

19 Ist Koffein arrhythmogen? Einschluss: Herzinsuff., EF <45% n=51, doppelblind, random., cross-over 5 x 100 mg/h Koffein EKG-Monitoring Ergebnisse: 61 ± 11 J. EF: 29 ± 7% ICD: 61% ß-Bl. 98%, Amio 20% Zuchinali, JAMA Int Med 2016

20 Ist Koffein arrhythmogen? Einschluss: Herzinsuff., EF <45% n=51, doppelblind, random., cross-over 5 x 100 mg/h Koffein EKG-Monitoring Ergebnisse: 61 ± 11 J. EF: 29 ± 7% ICD: 61% ß-Bl. 98%, Amio 20% Zuchinali, JAMA Int Med 2016

21 Ist Koffein arrhythmogen? Letale Koffein-Konzentrationen 9 g Koffein 90 Tassen Kaffee Nur bei sehr hoher Dosis Zuchinali, JAMA Int Med 2016 Jones, J Anal Toxicol 2017

22 Koffein Vorhofflimmern (Chronische Koffein-Exposition) Cave: Registerdaten! ~ 4-5 Tassen Cheng, Can J Cardiol 2014

23 Chron. C2-Aufn. LA-Dilatation VHFli Framingham Heart Study McManus, J Am Heart Assoc 2016

24 Fall paroxysmal? persistierend? permanent? 77-jähriger Patient EF 60%, MI II, AK-Stenose (1,2 cm 2 ), art. HTN, DM 2 ED VHFli 2008, Dauer: 2 h bis 2 d 6/14 und 8/15 VHFli am WE, kein spontaner SR, elektr. KV jeweils Anfang der Woche aktuell: VHFli, 88/min, SR zuletzt 9/15 dokumentiert, keine Symptome valvuläres VHFli?

25 ESC-LL VHFli: Auftretens-Muster AF Guidelines, ESC 2016

26 Was ist valvuläres VHFli? AF Guidelines, ESC 2016

27 57-jährige Pat. Fall persistierendes VHFli geringe Palpitationen HF 120/min (EKG) Art. Hypertonie (gut eingestellt) Medikation ASS 100 mg/d Bisoprolol 10 mg/d Ramipril/HCT 5 / 12,5 mg/d Handlungsbedarf?

28 VHFli bei Frauen: höheres Schlaganfall-Risiko? (potential confounders w ere analyzed/matched time dependent) AF Guidelines, ESC 2016 Renoux, EHJ 2017

29 Fall 83-jähriger Patient CRT-P-Implantation 4/17 bei erwartet hohen V-Stim.-Bedarf bei Rezidiv. Synkopen bei AVB II Mobitz (SR) u. RSB + LPH u. DCM, ED 3/2011, EF <40%, NYHA II CV-RF: HLP, art. HTN chron. NI Stadium II nach CKD Jetzt SM-Kontrolle (keine Arrhthmie-Symptome!): Aufzeichnung: 65 d OAK?

30 5 s / Episode Fest im Hintergrund: (und nicht EIN: nur 36/48, mode AUS: switch ) 20/24 OAK?

31 OAK?

32 Wieviel VHFli ist zu viel VHFli? Pat. mit SM/ICDdiagnostiziertem VHFli (CHADS 2: >60%) Pat. mit klinisch diagnostiziertem VHFli Kohortenstudie, Schweden n = Max. AF burden per day Boriani, EHJ 2014; Friberg EHJ 2012

33 Silent AF : erhöhtes relatives Risiko, aber: absolutes Risiko ist niedrig Boriani, EHJ 2014; Dalen, Am J Med 2017

34 ESC-LL VHFli: atriale Tachy-Episoden?? Individuelle Entscheidung AF Guidelines, ESC 2016

35 57-jährige Pat. Fall persistierendes VHFli geringe Palpitationen HF 120/min (EKG) Art. Hypertonie (gut eingestellt) Medikation ASS 100 mg/d Bisoprolol 10 mg/d Ramipril/HCT 5 / 12,5 mg/d Frequenzkontrolle: womit?

36 AF Guidelines, ESC 2016

37 Ist Digitalis schädlich? Ziff, BMJ 2015

38 Ist Digitalis schädlich? Gesamt-Mortalität, n = Pat. aus 75 Studien Ziff, BMJ 2015

39 Ist Digitalis schädlich? Ziff, BMJ 2015

40 Cole and Francis, BMJ 2015 Ziff, BMJ 2015

41 VHFli und Herzinsuffizienz: Sind ß-Blocker besser? Überleben SR VHFli Kotecha, Lancet 2014

42 53-jähriger Pat. Fall hochsymptomatisches paroxysmales VHFli seit 2 Jahren keine Bergtouren, keine Skitouren mehr ß-Blocker: ausgepr. Müdigkeit, Schwindel, aktuell keine Medikation Ruhepuls (SR) 48/min TTE: LA 42 mm, Ergometrie bis 250 W o.b. Labor normal RR 140/80 mmhg Procedere?

43 VHFli-Ablation IIa IIb IIa / IIb AF Guidelines, ESC 2016

45 Update: SVT und Vorhofflimmern Typ. Vorhofflattern, AVNRT, AVRT (WPW) meist Ablation Lebensqualität, Kosten ( ) Troponin häufig erhöht Vorhofflimmern; Alkohol: arrhythmogen, Koffein: eher harmlos weibl. Geschlecht: kein Schlaganfall-Risiko-Faktor im SM / ICD-Speicher: OAK-Einzelfallentscheidung Frequenzkontrolle: Digitalis ist sicher (0,5-0,9 ng/ml), wirksam v.a. in Ruhe Rhythmuskontrolle: bei Symptomen, Katheterablation: aufgewertet (Klasse IIa bis I )

46 Kontakt Termine Rhythmus-Ambulanz (v.a. Beratung und Planung bzgl. Katheterablation oder CRT-/ ICD-Implantation) EKG-Fax-Hotline (bitte mit Name und Rückruf-Nr. ) Fax

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