Fieber 2010 Definitionen. FUO Regel Nummer 1. Fever of unknown origin FUO Definition. Was ist eine normale Körpertemperatur?

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Fieber 2010 Definitionen. FUO Regel Nummer 1. Fever of unknown origin FUO Definition. Was ist eine normale Körpertemperatur?"

Irmela Acker
vor 6 Jahren
Abrufe

Was ist eine normale Körpertemperatur? 99th percentile 95th percentile mean 5th percentile Dr. Christoph Fux & Dr. Christian Garzoni christoph.fux@insel.ch christian.garzoni@insel.

1 Was ist eine normale Körpertemperatur? 99th percentile 95th percentile mean 5th percentile Dr. Christoph Fux & Dr. Christian Garzoni Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital Bern 148 gesunde Probanden (oral gemessen) Mackowiack PA, JAMA 1992;268:1578 Was ist eine normale Körpertemperatur? Fieber 2010 Definitionen Elevation of body temperature that exceeds the normal daily variation and occurs in conjunction with an increase in the hypothalamic set point [Harrison s, 17th Edition] State of elevated core temperature, which is often, but not necessarily, part of the defensive responses of multicellular organisms (host) to the invasion of live (microorganisms) or inanimate matter recognized as pathogenic or alien by the host (febrile response) [International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology, Mandell 6th Edition] Modern definition of abnormal temperature (oral / electronic thermometer): C early morning C any time [Mackowiack, JAMA Harrison s, 17th Edition Mandell 6th Edition ] FUO Regel Nummer 1 Fieber muss unbedingt objektiviert werden: Lassen Sie den Patienten während der Fieberepisode kommen Abends, nachts, am Wochenende: der Patient soll sich auf der nächsten Notfallstation melden evtl. Hospitalisation Fever of unknown origin FUO Definition Definition: Mehrere dokumentiere Fieberepisoden von 38.3ºC Dauer 3 Wochen Keine Diagnose trotzt 1 Woche Hospitalisation zur Abklärung 1 (Alternativ: >3 Tage Hospitalisation, >3 ambulante Termine oder 1 week of intelligent and invasive ambulatory investigation 2 ) FUO Untergruppen klassisches FUO Kinder Reisende Nosokomiales FUO FUO bei Immunsuppression Transplantierte KM-Transplantierte Aplasie FUO bei HIV mit/ohne Therapie 1) Petersdorf and Beeson. Medicine (Baltimore).1961;40:1 2) Durack and Street. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35 1

klassisches FUO - Epidemiologie FUO - Serien Häufig: subakute/chronische Erkrankungen Klassisch: 3 Kategorien: trends Infekte (20%) Neoplasien (10%) Autoimmun (20%) (z.b., Vaskulitis, Rheumatoide Arthritis, ) Keine Diagnose (bis 50%)!

11 36 20 16 80 Neoplasms 6 19 10 7 8 Autoimmune 0 17 24 22 1 diseases Miscellaneous 6 21 13 4 2 No diagnosis 78 7 34 51 9 Uptodate 2009 FUO Regel Nummer 2 Häufigste Ursachen: die DD ist sehr breit.

2 klassisches FUO - Epidemiologie FUO - Serien Häufig: subakute/chronische Erkrankungen Klassisch: 3 Kategorien: trends Infekte (20%) Neoplasien (10%) Autoimmun (20%) (z.b., Vaskulitis, Rheumatoide Arthritis, ) Keine Diagnose (bis 50%)! Author Alt Petersdorf Vanderschueren Bleeker-Rovers Miller Year Subpopulation Adults Adults Adults Adults AIDS Number of cases Infections Neoplasms Autoimmune diseases Miscellaneous No diagnosis Uptodate 2009 FUO Regel Nummer 2 Häufigste Ursachen: die DD ist sehr breit... Atypische Präsentationen häufiger Erkrankungen sind häufiger als typische Präsentationen seltener Erkrankungen! Kombination von 2 Strategien: Aetiologie des FUO - Suche nach der Nadel im Heuhaufen 1) Anamnese: Reisen Tiere Risikofaktoren (Prothesen, Endothelschäden) Medikamente, (inhalative) Noxen 2) Status: Lymphknoten, Exanthem 3) Labor: pathologische Befunde weiter abklären fokusierte vs. umfassende Abklärung Abklärung 2

42-jähriger Mann mit täglich Fieber bis 40 0 C - abrupter Beginn - Radiochemotherapie 16 Jahre früher bei neuroektodermalem Tumor - guter AZ, kein Infektfokus, keine Lymphadenopathie - Rx Thorax

HIV CMV (Seroprävalenz ca. 60%) EBV (Seroprävalenz ca. 90%) Toxoplasmose Bartonellen Brucellen Coxiellen Knochenmarkspunktion bei FUO macht Sinn!

3 42-jähriger Mann mit täglich Fieber bis 40 0 C - abrupter Beginn - Radiochemotherapie 16 Jahre früher bei neuroektodermalem Tumor - guter AZ, kein Infektfokus, keine Lymphadenopathie - Rx Thorax bland - Hb 100 g/l, Leuk 3.0 G/l, Tc 110 G/l, CRP 90 mg/l empirisch Co-Amoxicillin: ohne Effekt 1 Woche später: Hausarzt - 3 Paar BK: negativ - Serologien: negativ Welche Serologien machen Sinn? HIV CMV (Seroprävalenz ca. 60%) EBV (Seroprävalenz ca. 90%) Toxoplasmose Bartonellen Brucellen Coxiellen Knochenmarkspunktion bei FUO macht Sinn! 3 Wochen später - progrediente Panzytopenie: Hb 74 G/l, Leuk 0.6 G/l, Tc 36 G/l - Sonographie Abdomen: Splenomegalie 15 cm - Knochenmarkspunktion: Reifungsstörung Hot et al., Arch Intern Med. 2009;169(21): Insel - Ferritin max 6000 mg/l (Norm: mg/l) - Transaminasen 3x obere Norm Viszerale Leishmaniose Badeferien bei Barcelona prompte Entfieberung unter liposomalem Amphotericin B 3

Checkliste Blutbild mit Differenzierung Chemie (Kreatinin, Leberenzyme, LDH, Bilirubin und CK) CRP, BSR, Ferritin TSH, Cortison FUO Fall 2 63-jährige Frau mit Polymyalgia rheumatica Methotrexat 20mg

HIV, CMV, EBV, TPHA, Hepatitiden - Je nach Epidemiologie: Q-fever / Leishmania / - Nullserum Hospitalisation während 2 Wochen in externem Spital wegen rezidivierender Fieberzacken guter AZ transiente

4 Checkliste Blutbild mit Differenzierung Chemie (Kreatinin, Leberenzyme, LDH, Bilirubin und CK) CRP, BSR, Ferritin TSH, Cortison FUO Fall 2 63-jährige Frau mit Polymyalgia rheumatica Methotrexat 20mg pro Woche Prednison 5mg/Tag Blutkulturen (3x Paar, im Abstand von einigen Stunden) Urin (Sediment, falls pathologisch Kultur) Serologien: ANA, RF Eiweiss-Elektrophorese Thorax Rx Abdomen US oder CT - HIV, CMV, EBV, TPHA, Hepatitiden - Je nach Epidemiologie: Q-fever / Leishmania / - Nullserum Hospitalisation während 2 Wochen in externem Spital wegen rezidivierender Fieberzacken guter AZ transiente Lymphadenopathie zervikal, initial flüchtiges Exanthem am Rumpf Transaminasen 2x obere Norm LDH 560 U/l (<480) Checkliste Blutbild mit Differenzierung Chemie (Kreatinin, Leberenzyme, LDH, Bilirubin und CK) CRP, BSR, Ferritin TSH, Cortison Blutkulturen (3x Paar, im Abstand von einigen Stunden) Urin (Sediment, falls pathologisch Kultur) Serologien: ANA, RF Eiweiss-Elektrophorese Thorax Rx & Bronchoskopie Abdomen US oder CT - HIV, CMV, EBV, TPHA, Hepatitiden - Je nach Epidemiologie: Q-fever / Leishmania / - Nullserum FUO Fall 2 Serologie CMV: IgG und IgM positiv und wenn nichts gefunden wird? Ein 59-jähriger gesunder Schweizer Informatiker - 3/08 Diarrhoe auf Marokko-Reise - 4/08, 5/08, Antibiotika bei grippaler Symptomatik seit Januar Fieber >38 o C alle 1-3 Tage, teils Schüttelfrost - Gewichtsverlust bei Inappetenz - Nachtschweiss - wandernde Gelenkschmerzen für Minuten - Status bland 4

- 2x empirische Antibiotika ohne Effekt - Blutkulturen negativ - Serologien negativ - auto-ak negativ - CT

systemische Entzündung CRP 76 mg/l (<5) BSR 84mm/h Ferritin 2 838 g/l (30-400) - Endocarditis (HACEK, M.

Knochenmarkspunktion - Abszesse CT - Lymphom Proteinelektrophorese Serum/Urin Knochenmarkspunktion - Andere

temporalis: Duplex/Biopsie entzündliche Darmerkrankung: Kolonoskopie Vom Wert diagnostischer Hinweise

Szinti/PET: ( 18 F) 2-Desoxy-2Fluoro-D-Glukose = FDG PET SCAN mediastinal & hilär hypermetabole Lymphknoten bis

5 - 2x empirische Antibiotika ohne Effekt - Blutkulturen negativ - Serologien negativ - auto-ak negativ - CT Thorax/Abdomen negativ April intermittierend Fieber - Gewichtsverlust 9 kg - 100% AUF - Status bland - systemische Entzündung CRP 76 mg/l (<5) BSR 84mm/h Ferritin g/l (30-400) - Endocarditis (HACEK, M. Whipple) Blutkulturen, Serologien, TEE, Duodenalbiopsie - Mykobakterien Citrat-Blutkulturen, CT Knochenmarkspunktion - Abszesse CT - Lymphom Proteinelektrophorese Serum/Urin Knochenmarkspunktion - Andere Neoplasien Gastro-/Kolonoskopie (foveoläre Hyperplasie, Polypen) CT - Autoimmun/entzündlich Arteriitis temporalis: Duplex/Biopsie entzündliche Darmerkrankung: Kolonoskopie Vom Wert diagnostischer Hinweise Bleeker-Rovers et al., Medicine 2007;86:26 Infektiös? Neoplastisch? Autoimmun? Szinti/PET: ( 18 F) 2-Desoxy-2Fluoro-D-Glukose = FDG PET SCAN mediastinal & hilär hypermetabole Lymphknoten bis 16mm >> Bronchoskopie mit Biopsie >> Mediastinoskopie mit Biopsie Use of Fluorodeoxyglucose (FDG) F18 PET combined with CT scan rechte Ovarielle Abszess Non-Hodgkin Lymphoma 3. Riesenzell Arteritis 5

6 FDG PET SCAN FDG PET/CT could become the preferred diagnostic procedure Review: Bleeker-Rovers, Sem Nucl Med 2009; 39:81 FDG PET/CT appears superior to any other form of nuclear imaging Harrison s 17th Ed CAVE: Kostengutsprache notwendig!!! 7/09 Beginn Prednison 1mg/kg Körpergewicht 8/09 50% Arbeit 10/09 100% Arbeit, Prednison ausgeschlichen November beschwerdefrei - Gewichtsverlust noch gewollte 4 kg - abgekühlte Entzündungsreaktion CRP 5 mg/l (<5) Ferritin 182 (30-400) BSR 30 mm/h! Zusammenfassung Wenn es Indizien gibt Wenn man blind ist Diagnostisches Prozedere Symptome Fieber Diagnose Diagnose / Therapie Sterbewahrscheinlichkeit Zeit Infektwahrscheinlichkeit 6

7 7

Ähnliche Dokumente

Polymyalgiforme Beschwerden. Dr. med. Ivo Büchler

Polymyalgiforme Beschwerden. Dr. med. Ivo Büchler Polymyalgiforme Beschwerden Dr. med. Ivo Büchler Patientin 70 j. A: früher intermittierend Schulterschmerzen rechts, später links seit langem Knieschmerzen links 01/13 Schmerzschub Nacken, bd. Schultern,