ORSA / MRSA und andere Bedrohungen

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1 ORSA / MRSA und andere Bedrohungen Institut für Med. Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

2 Staphylococcus aureus S. aureus-besiedelungen gehen mit erhöhter Infektionsgefahr einher post-op-wi u. Bakteriämie Henderson et al. J Clin Pathol 1963;16: Wenzel et al. J Hosp Infect 1995;31:13-24 von Eiff et al. N Engl J Med 2001; 344:11-6

3 Staphylococcus aureus S. aureus-besiedelungen gehen mit erhöhter Infektionsgefahr einher post-op-wi u. Bakteriämie Resistenz-Entwicklung: 1942 Penicillin 1960 Staphylokokken - Penicilline (z.b. Oxacillin) 1961 erste Resistenzen (meca Gen chromosomal: PBP2a Penicillin-bindendes Protein) Jevons MP. Br Med J 1961:124-5.

4 Staphylococcus aureus S. aureus-besiedelungen gehen mit erhöhter Infektionsgefahr einher post-op-wi u. Bakteriämie Patienten mit MRSA Kolonisation haben ein 13fache höheres Risiko (RR, 13; 95%CI, 2,7-64) eine nosokomiale MRSA-Infektion zu entwickeln Davis et al. Clin Infect Dis 2004;39:

5 Epidemiologie von MRSA in Europa MRSA-Anteil von S. aureus in Blutkulturen [European Antimicrobial Resistance Surveillance System, EARSS 2007]

6 Risikofaktoren Langer Krankenhausaufenthalt Antibiotikatherapie (keine Resistenzentwicklung, sondern Selektion) Chirurgische Wundinfektionen Nähe zu MRSA-Patienten

7 Warum MRSA-Kontrolle? Erhöhung der Morbidität + Letalität von NI (Pneumonie, Sepsis, Wundinfektionen) Pooled OR % CI 1.54, 2.42 P Value < Zusammenfassung der Letalität % MSSA Patienten: MRSA Patienten: 18% Letalität 30% Letalität Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36:53-9

8 Warum MRSA-Kontrolle? Erhöhung der Morbidität + Letalität von NI (Pneumonie, Sepsis, Wundinfektionen) Behandlung mit Reserveantibiotika (Therapieversagen, Nebenwirkungen, Kosten) Kola et al. An infection with linezolid-resistant S. aureus in a patient with left ventricular assist system. Scand J Infect Dis 2007;39:463-5.

9 Zusätzliche Kosten für nosokomiale MRSA-Infektionen Studie Chaix, 1999 Kim, 2001 Art der Studie Fall-Kontrollstudie, 27 Intensiv-Patienten Abschätzung, 20 Patienten Art der MRSA- Infektionen Zusätzliche Kosten verschiedene $ verschiedene $ Engemann, 2003 Fall-Kontroll-Studie Wundinfektionen $ Kopp, 2004 Wernitz, 2005 Eigene Studie * Fall-Kontroll-Studie, 36 Patienten Prospektiv, 61 Patienten Fall-Kontroll-Studie, 48 Patienten Verschiedene $ Verschiedene Sepsis *Reichardt et al. Int J Med Microbiol 2006;296 Suppl.3:56

10 Warum MRSA-Kontrolle? Erhöhung der Morbidität + Letalität von NI (Pneumonie, Sepsis, Wundinfektionen) Behandlung mit Reserveantibiotika (Therapieversagen, Nebenwirkungen, Kosten) Bedrohung VRSA = Vancomycin-resistenter S. aureus Sievert et al. VRSA in the US Clin Infect Dis 2008;46:

11 Warum MRSA-Kontrolle? Erhöhung der Morbidität + Letalität von NI (Pneumonie, Sepsis, Wundinfektionen) Behandlung mit Reserveantibiotika (Therapieversagen, Nebenwirkungen, Kosten) Bedrohung VRSA = Vancomycin-resistenter S. aureus Häufig Ausbruchcharakter

12 Multiresistente Erreger (MRE) Herausforderung: Jernigan et al. Am J Epidemiol 1996;143: MRSA Ausbruch auf NICU. Kontaktisolation, möglichst Einzelzimmer + speziell zugeordnetes Pflegepersonal/ Kohortenisolierung. Reduktion des Risikos einer MRSA-Übertragung auf 1/16 durch Isolierung (RR=15,6; 95-CI 5,3-45,6)

13 Search and destroy Auffinden aller kolonisierten Patienten Kontaktisolation Wenn möglich: Dekolonisation

14 Multiresistente Erreger (MRE) Herausforderung: Jernigan et al. Am J Epidemiol 1996;143: MRSA Ausbruch auf NICU. Kontaktisolation, möglichst Einzelzimmer + speziell zugeordnetes Pflegepersonal/ Kohortenisolierung. Reduktion des Risikos einer MRSA-Übertragung auf 1/16 durch Isolierung (RR=15,6; 95-CI 5,3-45,6) versus Stelfox et al. Safety of patients isolated for infection control JAMA 2003;290: Burke Infection control - A problem for patient safety N Engl J Med 2003;348:651-6

15 Medizinische Hochschule (MHH) 1411-Betten mit 129 ITS Betten Schwerpunkt: Transplantationsmedizin ca Patienten mit ca Patiententagen pro Jahr

16 MRSA Surveillance in der MHH (seit 2001) Surveillance aller MRSA Fälle ( 23 IfSG)

17 MRSA Surveillance in der MHH (seit 2001) Surveillance aller MRSA Fälle ( 23 IfSG) MRSA-KISS Modul (seit 2003) 2008: 237 Teilnehmer Berlin,, Freiburg Chaberny et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28: Hygiene Preis der Rudolf Schülke Stiftung 2007

18 MRSA Surveillance in der MHH (seit 2001) Surveillance aller MRSA Fälle ( 23 IfSG) Alert- /Warnsystem für bekannte wiederaufgenommene Patienten

19 MRSA Surveillance Wiederaufnahme-Erkennung gelber Punkt in der MHH Mustermann, Karl Sonnenschein, Lisa Pittet et al. ICHE 1996;17:

20 MRSA Surveillance in der MHH (seit 2001) Surveillance aller MRSA Fälle ( 23 IfSG) Alert- /Warnsystem für bekannte wiederaufgenommene Patienten Isolation in Einzelzimmer oder Kohorte Screening der Kontaktpatienten Dekolonisation bei MRSA Patienten mit prospektiven elektiven chirurgischen Eingriffen (intranasal Mupirocin, antiseptische Waschung, Shampoo, Gurgeln für 5 d)

21 MRSA Anteil aller S. aureus Isolate aus Blutkulturen in der MHH % ,

22 Spitze des Eisbergs Reservoir von MRSA M R S A Infektion Klinisch auffällige Infektionen M R S A Kolonisation? % Klinisch inapparente kolonisierte Patienten

23 Wieviel % der mit MRSA kolonisierten Patienten werden durch klinische Materialien auffällig? 1. < 15% 2. 15% - 25% 3. 26% - 40% 4. > 40% T E D

24 Mit resistenten Erregern kolonisierte Patienten, die durch klinische Materialien auffällig werden MRSA VRE nach: Crnich CJ et al., Respiratory Care 2005; 50:

25 Intervention (Mitte 2004) Aufnahmescreening aller Patienten auf ITS und chirurgischen Stationen (Trauma, Viszeral- und Herz- Thorax-Gefäß-Chirurgie) 24,7% aller Betten Konventionelle mikrobiologische Testung mit neuen selektiven chromogenen Medien; Kein Schnellverfahren wie PCR Keine prophylaktische Isolation der Risikopatienten während der mikrobiologischen Testung

26 Identifikation der MRSA Patienten MHH Alert-/Warnsystem 41% Aufnahmescreening 36% Klinische Proben 23% I/2005

27 Definitionen 2005 Stationsaufenthalt: MRSA neg. MRSA pos. Zeitperiode Inzidenz Zeitpunkt Prävalenz

28 Punktprävalenzstudie Fragestellung Wieviele Patienten sind Träger von MRSA? Wieviele Patienten werden trotz einer etablierten Screeningmaßnahme übersehen? (Compliance) Welche Risikopatienten müssen gescreent werden?

29 Punktprävalenzstudie Ergebnis 509 Patienten wurden untersucht 145 (28%) hatten S. aureus 27 (19% v. S.aureus) waren MRSA, 10 MRSA unbekannt (2,0% aller Patienten) d.h. 5,3% aller Patienten hatten einen MRSA 95%-Konfidenzintervall [ 3,49 ; 7,70 ] Chaberny et al. Infection 2008 Aug 25: Epub ahead of print

30 Punktprävalenzstudie Unbekannte MRSA Fall Stationsaufenthalt Screening Grund Möglichkeit Maßnahme 1 CHIRURGIE * Kein 2 CHIRURGIE * Kein 3 ANDERE + ITS * Kein Compliance Wöchentliches Screening Schulung 4 CHIRURGIE * Negativ (54 d) 5 CHIRURGIE * Negativ (5 d) 6 ANDERE + ITS * Negativ (19 d) Nosokomial Wöchentliches Screening Schulung 7 ANDERE (NEUR) 8 ANDERE (NEUR) 9 ANDERE (NEUR) Kein Screening Screening einführen Eingeführt 10 ANDERE * Etabliertes Aufnahmescreening

31 Interventionsstudie Fragestellung Ist ein etabliertes Aufnahmescreening auf ITS und chirurgischen Stationen effektiv, um nosokomiale MRSA Infektionen für das gesamte Krankenhaus reduzieren zu können?

32 Interventionsstudie Studien Design single-center prospective quasi-experimental Design mit segmentierter Zeitreihen-Regressionsanalyse entsprechend der Empfehlungen des ORION* Reports primäres outcome: Inzidenz aller MRSA Infektionen sekundäres outcome: die nosokomialen MRSA Infektionen * Stone SP et al. The ORION statement: guidelines for transparent reporting of outbreak reports and intervention studies of nosocomial infection. Lancet Infect Dis. 2007;7:282-8

33 Interventionsstudie Ergebnisse MRSA Inzidenz [Anzahl MRSA Fälle pro Patiententage] Anzahl Nasenabstriche pro Patiententage 0,56 0,80 1,47 1,49 1,64 2,3 4,7 11,6 18,6 20,4 Chaberny et al. J Antimicrob Chemother 2008 Dec;62(6): Epub 2008 Sep 1.

34 MRSA Infektionen und Intervention ( ) Zeitreihen-Regressionsanalyse MRSA-Inzidenzdichte (Anzahl MRSA Pat. Pro 1000 Patiententage) 2,4 2,0 1,6 1,2 0,8 0,4 PRED MRSA PRED MRSA-I PRED MRSA-NI OBS MRSA OBS MRSA-I OBS MRSA-NI Alle MRSA Fälle MRSA Infektion Nosokomiale MRSA Infektion 0, Monat month Chaberny et al. J Antimicrob Chemother 2008 Dec;62(6): Epub 2008 Sep 1.

35 Nosokomiale MRSA Infektionen und Intervention ( ) Nosokomiale MRSA Infektionen pro Patiententage Zeitreihen-Regressionsanalyse Inzidenzdichte der monatlichen nosokomialen MRSA InfeKtionen 63% Reduktion (Konservative Schätzung) Monat

36 MRSA Anteil aller S. aureus Isolate aus Blutkulturen in der MHH % ,9 29, , ,

37 Interventionsstudie Fazit Ein Routine MRSA Aufnahmescreening, zielorientiert auf Stationen mit großer Anzahl von Risikopatienten wie z.b. chirurgische Stationen und ITS, führt zu einer lang dauernden Reduktion nosokomialer MRSA Infektionen im gesamten Krankenhaus Chaberny et al. J Antimicrob Chemother 2008 Dec;62(6): Epub 2008 Sep 1.

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39 Risikofaktoranalyse mit Daten von 164 KISS ITS und Strukturanalyse mittels Fragebogenauswertung zur Identifzierung von Risikofaktoren für nosokomiale MRSA- Infektionen Gastmeier et al. ICHE 2004; 25:

40 Händedesinfektion

41 Intensivstation Beobachtung nicht angekündigt (%) Beobachtung angekündigt (%) A B C D E alle Eckmanns et al. ICHE 2006;27:931-4

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43 Weitere notwendige Maßnahmen zur Patientensicherheit MRSA Netzwerkbildungen (z.b. mit ambulantem Bereich, Reha, Altenheime etc.) 79. GMK Beschluss, Juni 2006 Woltering et al. Dtsch Med Wochenschr 2008;133:

44 Weitere notwendige Maßnahmen zur Patientensicherheit MRSA Netzwerkbildungen (Bundesländer, ÖGD) Beispiel: EUREGIO-Net ( u.a. Antibiotikakontrolle, insb. Ambulanter Bereich (ÖGD, GKV) Germap 2008 ( EU-Antibiotikatag (18. Nov. 08;

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