Anmeldung für einen Aufenthalt bei einer Kontaktfamilie

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1 Schweizer Kinderhilfswerk Kovive Unterlachenstrasse 12, 6005 Luzern, T , F info@kovive.ch, Anmeldung für einen Aufenthalt bei einer Kontaktfamilie Angaben zum Kind Name/Vorname Strasse PLZ/Wohnort Kanton Ferienzeiten Frühling (Datum) Sommer (Datum) Herbst (Datum) Andere (Datum) Wochenenden erwünscht (Anzahl) Erziehungsberechtigte Person(en) Status (z.b. Mutter, BetreuerIn, etc.) Auskunftsrecht über das Kind Name Vorname Strasse PLZ/Ort Telefon Privat Mobile Telefon Geschäft Ja Nein Ja Nein -Adresse Zivilstand Nationalität In der Schweiz seit Aufenthaltsbewilligung Konfession Berufliche Tätigkeit Teilzeit-/ Vollzeitbeschäftigung Anzahl unterstützungspflichtige Kinder Seite 1 von 7

2 Ansprechperson für Kovive (Bezugsperson im Kinder- oder Jugendheim, Sozialdienst, Beistand, etc.) Kontaktperson im Notfall Tel. Tel. Korrespondenzen über die Vermittlung an Fragen zum Kind Ist das Kind geeignet, die Ferien oder Wochenenden in einer Kovive-Kontaktfamilie zu verbringen? Wo und wie möchte das Kind die Aufenthalte verbringen (z.b. Region/Stadt/Land/Familie mit oder ohne Kinder/Freizeitbeschäftigungen/Wünsche Wie schätzen Sie das Verhalten des Kindes ein? Was muss bei der Betreuung beachtet werden? Kinder, die eine heilpädagogische oder anderweitig intensive Betreuung benötigen, sind für dieses Angebot nicht geeignet. Besondere Merkmale des Kindes? Aus welchem Grund wird ein Aufenthalt in einer Kontaktfamilie gewünscht? Seite 2 von 7

3 Relevante Bemerkungen zur Familiensituation, die für eine Vermittlung von Bedeutung sind Wann und wo hat das Kind zum letzten Mal Ferien verbracht? Der/die Erziehungsberechtigte ist damit einverstanden, dass das Formular "Informationen für die Kontaktfamilie" an die entsprechende Kontaktfamilie weiter gegeben werden darf. Alle anderen Angaben dienen Kovive zur Beurteilung der Anmeldung und werden vertraulich behandelt. Es ist möglich, dass in den Medien oder mit Kovive-Werbemitteln über Ich bestätige, alle Angaben vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Ort und Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Seite 3 von 7

4 Schweizer Kinderhilfswerk Kovive Unterlachenstrasse 12, 6005 Luzern, T , F info@kovive.ch, Foto Informationen für die Kontaktfamilie Name/Vorname weiblich männlich Lebt bei Eltern Mutter Vater Strasse/Ort Seit Schule/Klasse Konfession Nationalität Aufenthaltsbewilligung In der Schweiz seit Deutschkenntnisse Muttersprache gut mittel wenige/keine Geschwister Wohnsituation der Geschwister Kontaktadresse der/des Erziehungsberechtigten während des Ferienaufenthalts Name/Vorname Strasse/Wohnort Telefon Festnetz Mobile -Adresse Notfall-Kontakt Versicherungen (Tragen Sie bitte den Namen der Gesellschaft und die ein!) Krankenkasse Unfallversicherung Haftpflicht Beschreiben Sie den Charakter, das Verhalten und Besonderheiten des Kindes ausführlich. Seite 4 von 7

5 Angaben zum Kind Kann das Kind Fahrrad fahren? ja nein Hat das Kind Angst vor Tieren (vor welchen)? ja nein Kann sich das Kind alleine anziehen, waschen, usw.? ja nein War das Kind schon längere Zeit alleine weg (wo/wann)? ja nein, braucht Hilfe Trägt das Kind eine Brille? ja nein Hat das Kind besondere Essgewohnheiten (welche)? ja nein Hat das Kind eine Allergie (gegen was)? nein ja Ist das Kind zurzeit in medizinischer Behandlung? nein ja Wenn ja, Grund: Muss das Kind Medikamente einnehmen? nein ja Wenn ja, welche? Einnahmevorschriften? Sollen diese durch die Kontaktfamilie verabreicht werden? Datum der letzten Starrkrampfimpfung/Tetanus nein Monat/Jahr: ja Hat das Kind eine Behinderung? nein ja Wenn ja, welche? Folgende Probleme könnten auftreten (bitte nachstehend näher beschreiben): Schlafstörungen Bettnässen Ängste Ess-Störungen Einkoten Aggressionen Heimweh Kontaktschwierigkeiten Andere: Wichtig: Beschreibung der möglichen Probleme Weitere Bemerkungen, Anregungen, Wünsche: Ich/wir bestätigen, alle Angaben vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Ort und Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten Seite 5 von 7