Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol)

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol)"

Wilhelmine Winter
vor 6 Jahren
Abrufe

1 Systemische Zwischenfallanalyse (London Protocol) Paula Bezzola, MPH Stv. Geschäftsführerin, Stiftung für Patientensicherheit Preconference 28. November 2011 Internationaler Kongress Patientensicherheit avanti! Fortschritte!? im 2. Jahrzehnt des 3. Jahrtausends, Basel 1 High Reliability Organization Theory - HRO Grundidee Unfälle / Fehler können durch intelligentes Organisationsdesign und Management vermieden werden Forschungsgruppe - University of California at Berkeley: La Porte; Roberts; Rochlin; Schulman; Consolini; Weick; Sutcliffe 2 1

2 In Systemen denken! Wir We können can t die change Kondition (die the Art human des Funktionierens) conditions, but von we Menschen can change nicht the ändern, conditions aber under die Konditionen which humans (Bedingungen), work. unter denen Menschen arbeiten! James Reason 3 Noch vorherrschendes Modell Individuelle Ausführung Fehler Zwischenfall Verstösse Modell des einsamen Helden 4 In Anlehnung an Folie von Dr. P. Chopard 2

3 Adaptiertes organisationales Unfallmodell 5 London Protocol Zwischenfallanalyse - Entdeckung von latente Ursachen - Standardisiertes und strukturiertes Verfahren - Gemeinsame Sprache für komplexes Geschehen - konsistente Vorgehensweise, welche die Ziele der Untersuchung offen legt und auf Verbesserungs-möglichkeiten anstatt auf Schuldzuweisung fokussiert - das Geschehen wird im Kontext des ganzen Systems betrachtet - zielt in die Zukunft 3

4 London Protocol Analyseverfahren Modell Instrumente Ablauf der Analyse Zwischenfall Vorbereitung u. Organisation Fehlerhafte Vorgänge: Fehler /Verstösse Fehlerbegünstigende Faktoren bezogen auf: Patienten Informationen Strukturiertes Interview u. Gruppendiskussion Narrative Chronologie Zeitschiene Entscheidung zur Untersuchung Zusammenstellung eines s Zeit- u. Ressourcenplan / Organisation der Datensammlung Aufgaben, Prozesse, Verfahren Individuum (Personal) Arbeitsumfeld Zeit/Personen-Raster Flussdiagramm Chronologie / Fehlerbegünstigende Faktoren: Raster Fischgrätdiagramm Beschreibung des Ereignisses Chronologie Fehlerhafte Vorgänge Fehlerbegünstigende Faktoren Organisation & Management Handlungsplanraster Analyse, Empfehlungen, Bericht Vorgehens- und Umsetzungsplan 7 Grafik aufgrund des London Protocol von S. Adams und Ch. Vincent, 2007Stiftung für Patientensicherheit Chronologie Wer Was Wann Nicht nur Handlung anschauen, welche zum Zwischenfall geführt hat Wichtig, dass man richtig versteht, was geschehen ist und wie es abgelaufen ist. 8 4

5 Adaptiertes organisationales Unfallmodell 9 Fehlerhafter Vorgang Was ist passiert? Ein fehlerhafter Vorgang oder eine unsichere Handlung ist eine konkrete Handlung, die am front end stattfindet und zum Zwischenfall führt. Merkmale: Es hat eine Abweichung in der Versorgung stattgefunden, die über die Grenzen der sicheren Praxis hinausgegangen ist Die Abweichung hat zumindest potentielle Auswirkungen auf den unerwünschten Ausgang gehabt 10 5

6 Beispiele fehlerhafte Vorgänge Kaliuminfusion wurde zu schnell infundiert, falsche Einstellung am Infusiomaten. Patient mit Verdacht auf MRSA wird nicht isoliert. Versäumnis auf Testresultate oder Monitoring zu reagieren falsche Dosierung falsche Diagnose 11 Fehlerbegünstigende Faktoren Warum ist es passiert? Alle Faktoren, die auf die Situation oder auf die Handlung der Mitarbeiter Einfluss nehmen und zum fehlerhaften Vorgang beitragen 12 6

7 fehlerbegünstigende Faktoren latentes Versagen INSTITUTIONELLER KONTEXT ORGASISATION & MANAGEMENT- KULTUR DIE PRAXIS BEEINFLUSSENDE FEHLERBEGÜNSTI- GENDE FAKTOREN FEHLERHAFTE VORGÄNGE ABWEHRMECHANISMEN / BARRIEREN Arbeits- und Umfeldfaktoren Unsichere Handlungen Management- Entscheidungen und organisatorische Prozesse faktoren Individuelle Faktoren (Personal) Aufgaben- und Prozessfaktoren Fehler Verstösse Zwischenfall Patientenfaktoren LATENTES VERSAGEN FEHLER UND VERSTÖSSE AUSLÖSENDE BEDINGUNGEN AKTIVES VERSAGEN 13 Adaptiertes organisationales Unfallmodell von J. Reason aus dem London protocol von Ch. Vincent u. S. Adams, Übersetzung Stiftung für Patientensicherheit Aufgabe, Arbeitsprozess Organisation & Management Beispiel: Falscher Patient wird geröntget FEHLERHAFTER VORGANG Patient Individuell Arbeitsumfeld 14 7

8 Aufgabe, Arbeitsprozess Organisation & Management Zustand (Komplexität und Schweregrad) Sprache Kommunikation Persönlichkeit und soziale Faktoren FEHLERHAFTER VORGANG Patient Individuell Arbeitsumfeld 15 Aufgabe, Arbeitsprozess Organisation & Management Aufgaben- und Prozessgestaltung sowie strukturelle Klarheit Verfügbarkeit und Verwendung von Protokollen und Richtlinien Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen Entscheidungshilfen FEHLERHAFTER VORGANG Patient Individuell Arbeitsumfeld 16 8

9 Aufgabe, Arbeitsprozess Organisation & Management Personalbestand und Qualifikationsmix Arbeitsbelastung und Schichtpläne Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen Ausstattung FEHLERHAFTER Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung VORGANG Physische Umgebung Patient Individuell Arbeitsumfeld 17 Aufgabe, Arbeitsprozess Organisation & Management FEHLERHAFTER VORGANG Patient Individuell Arbeitsumfeld 18 9

10 Zusammenhang Modell Instrumente Ablauf der Analyse Zwischenfall Vorbereitung u. Organisation Fehlerhafte Vorgänge: Fehler /Verstösse Fehlerbegünstigende Faktoren bezogen auf: Patienten Informationen Strukturiertes Interview u. Gruppendiskussion Narrative Chronologie Zeitschiene Entscheidung zur Untersuchung Zusammenstellung eines s Zeit- u. Ressourcenplan / Organisation der Datensammlung Aufgaben, Prozesse, Verfahren Individuum (Personal) Arbeitsumfeld Zeit/Personen-Raster Flussdiagramm Chronologie / Fehlerbegünstigende Faktoren: Raster Fischgrätdiagramm Beschreibung des Ereignisses Chronologie Fehlerhafte Vorgänge Fehlerbegünstigende Faktoren Organisation & Management Handlungsplanraster Analyse, Empfehlungen, Bericht Vorgehens- und Umsetzungsplan 19 Grafik aufgrund des London Protocol von S. Adams und Ch. Vincent, 2007Stiftung für Patientensicherheit Halbstrukturierte Interviews Das Herzstück einer effektiven Analyse Ergänzung zu schriftlichen Informationen und weiteren Quellen, Überlegungen der Betroffenen ermitteln und verstehen Den Zeitablauf der Prozesse und Ereignisse eruieren und verstehen Ermitteln der fehlerbegünstigenden Faktoren zu den fehlerhaften Vorgängen gemäss Modell Ermitteln von fehlerhaften Vorgängen Effektiver Einbezug der Mitarbeitenden in die Analyse 20 10

11 Zusammenhang Modell Instrumente Ablauf der Analyse Zwischenfall Vorbereitung u. Organisation Fehlerhafte Vorgänge: Fehler /Verstösse Fehlerbegünstigende Faktoren bezogen auf: Patienten Informationen Strukturiertes Interview u. Gruppendiskussion Narrative Chronologie Zeitschiene Entscheidung zur Untersuchung Zusammenstellung eines s Zeit- u. Ressourcenplan / Organisation der Datensammlung Aufgaben, Prozesse, Verfahren Individuum (Personal) Arbeitsumfeld Zeit/Personen-Raster Flussdiagramm Chronologie / Fehlerbegünstigende Faktoren: Raster Fischgrätdiagramm Beschreibung des Ereignisses Chronologie Fehlerhafte Vorgänge Fehlerbegünstigende Faktoren Organisation & Management Handlungsplanraster Analyse, Empfehlungen, Bericht Vorgehens- und Umsetzungsplan 21 Grafik aufgrund des London Protocol von S. Adams und Ch. Vincent, 2007Stiftung für Patientensicherheit Notwendige Rahmenbedingungen Management Verständnis auf Führungsebene Unternehmenskultur Just Culture Transparentes betriebsinternes Konzept Ressourcen Strategien für Wissenstransfer Sorgfältiges und kompetentes Vorgehen 22 11

Erfahrungen in der Schweiz Offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern Verständlich und nachvollziehbar Berücksichtigt Komplexität der Aufgaben im klinischen Alltag Vertrauen und Motivation, sich an

12 Erfahrungen in der Schweiz Offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern Verständlich und nachvollziehbar Berücksichtigt Komplexität der Aufgaben im klinischen Alltag Vertrauen und Motivation, sich an Analysen zu beteiligen Gemeinsame Sprache Wissen und Sensibilisierung über potentiellen Risiken im System Probleme an tiefgehenden Wurzeln anzupacken und damit nachhaltigere Verbesserungen Hohe Akzeptanz 23 DANKE! 24 12

13 Grafik Fehlerhafte Vorgänge und Beeinflussende Faktoren Stiftung für Patientensicherheit 25 13

Ähnliche Dokumente

Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse

Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse Paula Bezzola Stv. Geschäftsführerin der Stiftung für Patientensicherheit, Projektmanagerin Enikö Zala-Mezö Fachspezialistin im Bereich Organisationspsychologie