5. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA 14. Oktober 2013

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2 5. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA 14. Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

3 Inhaltsverzeichnis Historischer Hintergrund Was ist ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)? Warum Teambildung in der ASV? Struktur der Teams in der ASV ( Ebenen des Behandlungsteams ) Regelung der personellen Anforderungen an das Team durch den G-BA Praktisches Beispiel: Tuberkulose Rahmenbedingungen für das Team in der A-RL (Rechtliche Rahmenbedingungen für die Zulassung, bei Vertretung, die Organisation der Zusammenarbeit ) Besondere Vorgaben zur Kooperation bei onkologischen Erkrankungen Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

4 Historischer Hintergrund (gesetzlich) GMG 2003 GKV-Modernisierungsgesetz (2003) selektive Verträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Keine Bereinigung der Gesamtvergütung oder der stationären Budgets WSG 2007 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (2007): Zulassungsanspruch, aber Bestimmung durch Länder VStG 2011 GKV-Versorgungsstrukturgesetz (2011): einheitlicher Rechtsrahmen Zulassung Wer kann, der darf. Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

5 Historischer Hintergrund (Regelung durch den G-BA) Auf Grundlage der Regelungen im GMG und im WSG hat der G-BA die Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus (ABK-RL) erlassen In der ABK-RL wurden durch den G-BA für mehr als 20 Erkrankungen und Leistungen Regelungen getroffen Auf Basis der ABK-RL bis 2011 ca Zulassungen von Krankenhäusern zur ambulanten Behandlung einer der in der ABK-RL geregelten Erkrankungen Im Jahr 2011 wurden nach Veröffentlichungen des GKV-SV 135 Mio. Euro für ärztliche Leistungen von Krankenhäusern nach der ABK-RL ausgegeben (Arzneimittelausgaben i.h.v. 590 Mio. Euro) Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

6 Was ist ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)? 116b SGB V - Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (1) Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. 3 Fallgruppen erfasster Erkrankungen/Leistungen: 1.Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 2.Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 3. Hochspezialisierte Leistungen Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

7 Was ist ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)? Um welche Erkrankungen geht es bei der ASV? (25) schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen bei onkologischen Erkrankungen, HIV/AIDS, rheumatologischen Erkrankungen, Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 4), Multipler Sklerose, zerebralen Anfallsleiden (Epilepsie), komplexen Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie, der Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden oder Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen wie Tuberkulose, Mukoviszidose, Hämophilie, Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen, schwerwiegende immunologische Erkrankungen, biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, Morbus Wilson, Transsexualismus, Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen, Marfan-Syndrom, pulmonale Hypertonie, Kurzdarmsyndrom oder Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern hochspezialisierte Leistungen wie: CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen oder Brachytherapie Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

8 Was ist ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)? Regelungsauftrag an den G-BA nach 116b Abs. 4 SGB V: G-BA regelt das Nähere zur ASV Konkretisierung der Erkrankungen nach ICD und weiteren Merkmalen Bestimmung des Behandlungsumfangs Abgrenzung ambulant vs. stationär/teilstationär sächliche und personelle Anforderungen sowie sonstige Qualitätsanforderungen Regelungen zum Überweisungserfordernis Regelungen zu verpflichtenden Kooperationen Ergänzung des gesetzlichen Katalogs der von der ASV erfassten Erkrankungen und Leistungen Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

9 Warum Teambildung in der ASV? Bundestagsdrucksache zum GKV-GMG: darüber hinaus ist es denkbar, dass bestimmte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden besonders hohe Anforderungen an die Strukturqualität der Behandler stellen, so dass hierfür hoch qualifizierte Ärzte in spezialisierten Zentren besonders prädestiniert sind Bundestagsdrucksache zum GKV-VStG: Die qualitativ hochwertige Diagnostik und Behandlung komplexer, häufig schwer therapierbarer Krankheitsbilder erfordern Expertise von Spezialisten bzw. spezielles medizinisches Wissen, interdisziplinäre Kooperation und oftmals besondere Ausstattungen. Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

10 Struktur der Teams in der ASV ( Ebenen des Behandlungsteams ) Hinzuzuziehende Kernteam Teamleitung Interdisziplinäre Team Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

11 Struktur der Teams in der ASV ( Ebenen des Behandlungsteams ) 3 Abs. 2 ASV-RL Personelle Anforderungen Das interdisziplinäre Team besteht aus einer Teamleiterin oder einem Teamleiter (Teamleitung), dem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten. Die Teamleitung hat die Aufgabe, die spezialfachärztliche Versorgung der Patientinnen und Patienten fachlich und organisatorisch zu koordinieren und gehört dem Kernteam an. Die Mitglieder des Kernteams sind Fachärztinnen und Fachärzte, deren Kenntnisse und Erfahrungen zur Behandlung in der Regel eingebunden werden müssen. Die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte sind solche, deren Kenntnisse und Erfahrungen in Abhängigkeit vom jeweiligen Krankheitsverlauf typischerweise bei einem Teil der Patientinnen und Patienten ergänzend benötigt werden. Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

12 Struktur der Teams in der ASV ( Ebenen des Behandlungsteams ) Wie erfolgt die Auswahl der erforderlichen Teammitglieder durch den G-BA für die einzelnen in der ASV zu regelnden Erkrankungen? Teamzusammensetzung baut auf ABK-RL auf In der ABK-RL erfolgte die Festlegung der Teammitglieder nach Anhörung von Experten, die von den Trägern des G-BA und der Patientenvertretung benannt wurden G-BA prüft, ob aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse oder aufgrund der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen in der ABK-RL und in der ASV-RL Anpassungen in der Teamstruktur erforderlich sind Stellungnahmerecht von BÄK, BPtK und BZÄK zum Richtlinienentwurf und damit zur Teamzusammensetzung bei Betroffenheit der Berufsausübung der jeweiligen Berufsgruppe Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

13 Struktur der Teams in der ASV ( Ebenen des Behandlungsteams ) Praktische Umsetzung am Beispiel der Regelungen zur Tbc (Zusammensetzung noch hypothetisch) : Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie oder Innere Medizin mit Zusatz- Weiterbildung Infektiologie Kernteam Sofern Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie: Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie oder Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Sofern Teamleitung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie: Innere Medizin und Pneumologie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden zusätzlich: Kinder- und Jugendmedizin Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

14 Struktur der Teams in der ASV ( Ebenen des Behandlungsteams ) Fortsetzung Praktische Umsetzung am Beispiel der Regelungen zur Tbc (Zusammensetzung noch hypothetisch) : Hinzuzuziehende Ärzte Augenheilkunde Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Gastroenterologie Urologie Orthopädie und Unfallchirurgie Neurologie Pathologie Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

15 Rahmenbedingungen für das Team in der ASV-RL Ermä. KH MVZ VA Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

16 Rahmenbedingungen für das Team in der ASV-RL Keine Vorgabe der Rechtsform für die Kooperation Leistungserbringer, die zur Erfüllung der personellen Voraussetzungen kooperieren, haben dies gemeinsam und unter Nachweis der vertraglichen Vereinbarungen gegenüber dem für die Zulassung zuständigen erweiterten Landesausschuss (ELA) anzuzeigen Vertretung von Teammitgliedern ist nur durch FÄ möglich, welche die in der ASV-RL normierten Anforderungen an die fachliche Qualifikation und an die organisatorische Einbindung erfüllen Vertretungen, die länger als eine Woche dauern sind gegenüber ELA, KK, KV, LKG zu melden Bei Ausscheiden eine Teammitglieds ist bis zu 6 Monaten eine Vertretung möglich Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

17 Rahmenbedingungen für das Team in der ASV-RL Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidung nur durch Teammitglieder persönlich (Facharztstatus) Mitglieder des Kernteams müssen die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung erbringen (Ausnahme: Leistungen mit immobilen Apparaten, Labor- und Pathologieleistungen) Angemessene Entfernung für direkt am Patienten zu erbringende Leistungen (in der Regel nicht mehr als 30 Minuten vom Tätigkeitsort der Teamleitung) Angemessene Entfernung des Tätigkeitsorts der hinzuzuziehenden FÄ für direkt am Patienten zu erbringende Leistungen (in der Regel nicht mehr als 30 Minuten vom Tätigkeitsort der Teamleitung) Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

18 Besondere Vorgaben zur Kooperation bei onkologischen Erkrankungen Sog. ASV-Kooperationen: für die Onkologie gesetzlich verpflichtend vorgegeben sind Nach Interpretation des G-BA sektorenübergreifende Kooperationen (intersektoral) Pflichtgegenstand der Vereinbarungen: Eckpunkte der Versorgung Abstimmung der Arbeitsteilung unter Berücksichtigung der Qualifikationen und regionaler Gegebenheiten mindestens zweimal jährlich gemeinsame qualitätsorientierte Konferenzen durchzuführen (patientenbezogene kritische Evaluationen der Behandlungsergebnisse in Hinblick auf Morbidität und Mortalität) + Protokolle Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante

19 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sven Niemeck Referent Abteilung Qualitätssicherung und sektorenübergreifende Versorgungskonzepte (QS-V) Gemeinsamer Bundesausschuss Internet: Seite Oktober 2013 Neue Methoden und Instrumente Teambildung als Strukturqualitätsanforderung am Beispiel ambulante