Perioperatives Gerinnungsmanagement bei Coronarstents aus der Sicht des Kardiologen W. Weihs Graz

Transkript

1 Perioperatives Gerinnungsmanagement bei Coronarstents aus der Sicht des Kardiologen W. Weihs Graz

2 Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS

3 Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS

4 Elektive PCI - Fall 1 57 a, männlich Risikofaktoren art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige Stenose der rechten Koronararterie erfolgreiche Stentimplantation (BMS)

5 Fall 1 - Herzkatheter

6 Elektive PCI - Fall 1 57 a, männlich Risikofaktoren art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige Stenose der rechten Koronararterie erfolgreiche Stentimplantation (BMS) Medikamentöse Therapie Clopidogrel» 300/600 mg Bolus, 75 mg/die für 4 Wochen ASS» 100 mg/die lebenslang Betablocker, ACE-Hemmer, Statin

7 Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Dauer 4 Wochen

8 Elektive PCI - Fall 2 72 a, weiblich Risikofaktoren insulinpflichtiger DM II, art. Hypertonie, Hyperlipidämie stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige langgezogene LAD-Stenose erfolgreiche Stentimplantation (DES)

9 Fall 2 - Herzkatheter

10 Elektive PCI - Fall 2 72 a, weiblich Risikofaktoren insulinpflichtiger DM II, art. Hypertonie, Hyperlipidämie stabile Angina pektoris, positive Ergometrie Herzkatheter 90%ige langgezogene LAD-Stenose erfolgreiche Stentimplantation (DES) Medikamentöse Therapie Clopidogrel» 300/600 mg Bolus, 75 mg/die für 12 Monate ASS 100 mg/die lebenslang Insulin, ACE-Hemmer, Betablocker, Statin

11 Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Elektive PCI (DES) Dauer 4 Wochen 12 Monate

12 DES Vorteile Instent-Stenose MACE Nachteile Stent-Thrombose Preis Indikationen Koronarstenose Patient DES-Rate 60%

13 ACS - Fall 3 52 a, männlich Anamnese In Ruhe anhaltender retrosternaler Druck und Atemnot Delay ca. 1 h seit einigen Tagen Belastungs-AP Status hämodynamisch stabil Cor/Pulmo unauff RR 160/110, HF 104/min Risikofaktoren Nikotin, Hyperlipidämie

14 ACS - Fall 3

15 ACS - Fall 3

16 ACS - Fall 3 Medikamentöse Therapie Clopidogrel ASS» 600 mg Bolus, 150 mg/die für 1 Woche, 75 mg/die 12 Monate» 500 mg Bolus, 100 mg/die lebenslang Bivalirudin» während der Intervention Enoxaparin» 2 x 80 mg /die max. 7 Tage Betablocker, ACE-Hemmer, Statin

17 Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Elektive PCI (DES) ACS (STEMI, NSTEMI, IAP) Dauer 4 Wochen 12 Monate 12 Monate

18 Plavix - Dauer Diagnose Elektive PCI (BMS) Elektive PCI (DES) ACS (STEMI, NSTEMI, IAP) ASS-Versager (-Resistenz) ASS-Allergie Dauer 4 Wochen 12 Monate 12 Monate lebenslang

19 Plavix - Bolus (zusätzlich zu 500 mg ASS!) Vortherapie >5 Tage ACS STEMI+Lyse STEMI+PCI NSTEMI elektive PCI <24 h vorher >24 h vorher Stabile KHK * dann 150 mg/die für 1 Woche Kein Bolus 300 mg ( 75 a) 600 mg* 600 mg* 600 mg 300 mg kein Bolus

20 Therapiedauer mit Plavix Benötigte Informationen Ereignis/Art der Intervention» elektiv versus ACS welcher Stent» BMS versus DES Vortherapie/Unverträglichkeiten» ASS-Versager» ASS-Allergie

21 Neue ADP P2Y 12 - Blocker Warum?/Nachteile von Clopidogrel verzögerter Wirkungseintritt mäßige Plättcheninhibition variable Wirkung irreversible Wirkung Substanzen Prasugrel (Efient ) Ticragelor Cangrelor

22 Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS

23 Fallbeispiel Stentthrombose elektive Stentimplantation (DES) bei LAD-Stenose Stentthrombose nach Absetzen von Plavix Akut-PCI mit Wiedereröffnung

24 Stentthrombose Die Stentthrombose weist eine Mortalität von 30% - 50% auf! Der Stent ist entscheidend!

25 Elektive Operation AHA Guidelines

26 Clopidogrel/ASS Unterbrechung

27 Clopidogrel/ASS Unterbrechung

28 Clopidogrel/ASS Unterbrechung

29 Vorgehen bei endoskopischen Eingriffen

30 Vorgehen bei zahnärztlichen Eingriffen 1

31 Vorgehen bei zahnärztlichen Eingriffen 2

32 Unterbrechung der Therapie (OAK/Plavix /ASS) Stop the nonsens and not the anticoagulation

33 Agenda Clopidogrel 2010 Indikationen, Bolus, Dosierung Alternativen Unterbrechung der Therapie mit Clopidogrel/ASS OAK Kombinationen OAK + Clopidogrel/ASS

34 OAK und Stentimplantation

35 Thromboembolisches Risiko

36 Plavix und PPI PPI nur wenn notwendig H2-Blocker als Alternative PPI-Dosis beachten prophylaktische Dosis in Kombination PPI am Morgen Plavix zu Mittag

37

38 Medikamente post ACS Tay E et al. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 161A

39 Clopidogrel - Wirkung Number of Patients Ischemic risk Bleeding risk % Platelet Aggregation (LTA-ADP 20mmol/L)