Antrag auf geriatrische tagesklinische Behandlung per Fax zu senden an:

Transkript

1 per Fax zu senden an: Name, Vorname des Versicherten Krankenkasse Klinik für Geriatrie und Geriatrische Tagesklinik Chefärztin Dr. med. Christina Naumann Tel.: Mühlweg Halle (Saale) Geburtsdatum Versichertennummer Telefonnummer Pflegedienst Anschrift Hausarzt Telefonnr.: Hauptdiagnose mit Fähigkeitsstörungen: ICD-10-Code: Akutereignis am: Stationäre Aufnahme am: OPS erbracht ja nein Weitere Diagnosen mit Fähigkeitsstörungen: Medikation:

2 Soziales Umfeld: geht unabhängig vom Therapieergebnis wieder nach Hause wieder ins Heim häusliche Versorgung abgesichert: ja nein Pflegedienst notwendig: ja nein Betreuung: ja nein beantragt Pflegeheimplatz beantragt: ja nein Pflegegrad beantragt: ja nein vorhandener Pflegegrad: Wohnung: Fahrstuhl Fahrstuhl/Treppe Treppe Etage Anzahl der Stufen selbständiges Gehen: erreicht Pat. die Wohnung selbständig mit Hilfe Derzeit verwendete Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator o. ä. UA-Gehstützen OS/US-Prothese PEG-Sonde Stoma Hörgerät Inkontinenzmaterial Dauerkatheter Suprapubische Fistel Urinalkondom Sauerstoffgerät Hausnotruf Sonstige Angaben zur Operation/Intervention: Datum der Operation Art der Operation Angaben zum Verlauf/Komplikationen: Im Falle von Frakturen/Gelenk-Ersatz-Operationen: Die Extremität ist voll belastbar nicht belastbar nur teilbelastbar mit kg bis zum (Datum) Seite 2 von 5

3 Barthel-Index (nach Hamburger Manual) Essen unabhängig benutzt Geschirr und Besteck 10 braucht Hilfe, z. B. beim Schneiden Rollstuhltransfer total Hilfsbedürftig 0 unabhängig, inkl. Rollstuhlarretierung und Fußstützen (oder vollmobil) 15 minime Assistenz oder Supervision 10 kann aufsitzen, braucht jedoch Hilfe für Transfer Persönliche Pflege Toilette kann sich nicht selbst aufsitzen 0 wäscht Gesicht, kämmt und/oder rasiert sich, putzt Zähne braucht Hilfe 0 unabhängig bei Benutzung der Toilette oder Bettschüssel 10 braucht Hilfe, z. B. für Gleichgewicht, Kleiderhandhabung, Papier kann nicht auf Toilette 0 Baden badet ohne Hilfe badet mit Hilfe 0 Bewegung unabhängig, mindestens 5 m, ggf. mit Gehstützen 15 geht 50 min mit geringer Hilfe 10 geht < 50 m mit geringer Hilfe oder fährt allein Rollstuhl 50 m kann sich selbst im Rollstuhl nicht oder < 50 m fortbewegen 0 Treppensteigen unabhängig, ggf. mit Gehhilfe 10 braucht Hilfe oder Supervision kann nicht Treppen steigen 0 Ankleiden unabhängig, inkl. Schuhe anziehen 10 hilfsbedürftig kleidet sich mind. zur Hälfte selbst an total hilfsbedürftig 0 Stuhlkontrolle kontinent 10 kontinent mit Hilfe oder gelegentlich inkontinent Urinkontrolle Gesamtpunktwert dauernd inkontinent 0 kontinent kann Windeln, Vorlagen, Katheter selbst bedienen 10 teilweise inkontinent braucht Hilfe beim Katheter inkontinent kann Windeln, Vorlagen, Katheter nicht selbst bedienen 0 Seite 3 von 5

4 Störungen der Sprache und des Sprechens: Aphasie Dysarthrie Dysphonie deutsches Sprachverständnis vorhanden Störungen der Ernährung: Schluckstörungen Ernährungsprobleme Der Patient ist untergewichtig normalgewichtig übergewichtig Der Patient hat in den letzten 3 Monaten auffällig abgenommen zugenommen Sehen: nicht beeinträchtigt beeinträchtigt stark beeinträchtigt Hören: nicht beeinträchtigt beeinträchtigt stark beeinträchtigt Störungen der Kognition: Gedächtnisstörung: keine leichte mäßige schwere zeitweise Orientierungsstörung: keine leichte mäßige schwere zeitweise sonstige Störungen: Aufmerksam- Wahr- Neglect Apraxie keit nehmung ggf. Erläuterungen: Störungen der Psyche: Depression Vigilanz gestört Unruhe Weglauftendenz Psychotische Phänomene MMSE: Punkte Aktuelle kardiopulmonale Belastbarkeit: NYHA Bitte geriatrische Besonderheiten, z. B. Sturzsyndrom, bzw. rez. Stürze, offene Wunden, Dekubitus (inkl. Stadium und Lokalisation) angeben: Derzeit im Krankenhaus oder in der Häuslichkeit durchgeführte Behandlung: täglich wöchentlich (1 x 2 x 3 x) Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Neuropsychologie Seite 4 von 5

5 Geplante Maßnahmen in der Tagesklinik: täglich wöchentlich (1 x 2 x 3 x) Gruppen-/Einzelbehandl. Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Neuropsychologie Mitwirkung bei Therapie und Pflege: aktiv aktiv nach Aufforderung passiv Medikamentöse Therapieoptimierung: Individuelle Behandlungsziele: geplanter Behandlungsbeginn: beantragte Behandlungstage: Datum, Unterschrift (ggf. Stempel) Seite 5 von 5