Update Onkologie: HNO

Transkript

1 Michael Herzog Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten, Kopf- und Hals-Chirurgie Carl-Thiem-Klinikum, Cottbus BB Krebskongress Februar 2017 Seite 1

2 Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) Sonstige Innovationen Seite 2

3 Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) Sonstige Innovationen Seite 3

4 Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen TNM Version 8 Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) Innovationen Seite 4

5 Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen TNM Version 8 Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) reichlich Innovationen Seite 5

6 Was ist neu im Kopf-Hals-Bereich? Leitlinien Klassifikationen TNM Version 8 Studien (diagnostisch, konservativ, operativ) reichlich Innovationen - ja Seite 6

7 TNM-Klassifikation Version 8 Publiziert Dezember 2016 Gültig ab Änderungen für Kopf-Hals-Malignome Seite 7

8 TNM-Klassifikation Version 8 Oropharynx-Karzinome Nasopharynx-Karzinome Update Onkologie: HNO Seite 8

9 Oropharynx-Karzinome Update Onkologie: HNO p16 - Keine Änderung des T-Stadiums p16 + N-Stadien: klinisch + pathologisch N0 kein LK N1 1 unilateraler LK < 3cm N2a 1 unilateraler LK > 3cm - < 6cm N2b multiple ipsilaterale LKs < 6cm N2c multiple bilaterale LKs < 6cm N3 LK > 6cm UICC Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stadium IVA T1-3N2 M0 T4a N0-N2 M0 Stadium IVB jedes T N3 M0 T4b jedes N M0 Stadium IVC jedes T jedes N M1 N-Stadium klinisch cn0 kein LK cn1 unilaterale LKs < 6cm cn2 kontralaterale oder bilaterale LKs < 6cm cn3 LK > 6cm UICC Klinisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1,N2 M0 Stadium III T1-T4 N3 M0 T4 Any N M0 Stadium IV Any T Any N M1 N-Stadium pathologisch pn0 kein LK pn1 1 4 LKs pn2 > 5 LKs UICC Pathologisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1 M0 Stadium III T3,T4 N2 M0 Stadium IV Any T Any N M1 Seite 9

10 Oropharynx-Karzinome Update Onkologie: HNO p16 - Keine Änderung des T-Stadiums p16 + N-Stadien: klinisch + pathologisch N0 kein LK N1 1 unilateraler LK < 3cm N2a 1 unilateraler LK > 3cm - < 6cm N2b multiple ipsilaterale LKs < 6cm N2c multiple bilaterale LKs < 6cm N3 LK > 6cm N-Stadium klinisch cn0 kein LK cn1 unilaterale LKs < 6cm cn2 kontralaterale oder bilaterale LKs < 6cm cn3 LK > 6cm N-Stadium pathologisch pn0 kein LK pn1 1 4 LKs pn2 > 5 LKs UICC Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 Stadium III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 Stadium IVA T1-3N2 M0 T4a N0-N2 M0 Stadium IVB jedes T N3 M0 T4b jedes N M0 Stadium IVC jedes T jedes N M1 UICC Klinisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1,N2 M0 Stadium III T1-T4 N3 M0 T4 Any N M0 Stadium IV Any T Any N M1 Stadium IV erst mit M1 UICC Pathologisch Stadium I T1,T2 N0,1 M0 Stadium II T1,T2 N2 M0 T3 N0,N1 M0 Stadium III T3,T4 N2 M0 Stadium IV Any T Any N M1 p16-bestimmung bei allen Oropharynx-Karzinomen nötig Seite 10

11 Nasopharynx-Karzinome Update Onkologie: HNO TNM 7 TNM 8 T-Stadium T1 auf Nasopharynx begrenzt oder mit Ausbreitung auf Oropharynx u/o Nasenhöhle T2 Parapharyngeale Ausbreitung T3 Infiltration Knochenstrukturen der Schädelbasis u/ Nasennebenhöhle T4 Intrakranielle Infiltration, u/o Hirnnerven, Fossa infratemporalis, Hypopharynx, Spatium masticatorium, Augenhöhle T Stadium T1 Unverändert T2 Ausbreitung in Parapharyngeal-Raum u/o Infiltration mediales Pterygoid, laterales Pterygoid, u/o prävertebrale Muskeln T3 Ausbreitung in knöcherne Schädelbasis, Halswirbel, pterygoid u/o NNH T4 Ausbreitung nach intracranial u/ Beteiligung Hirnnerven, Hypopharynx, Orbita, Glandula parotis u/o Infiltration lateral des M. pterygoideus lateralis N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o bilat. Metastase(n), retropharyngealer LK < 6cm, kranial Supragrube N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial Supragrube N3a LK> 6cm N3b in Supragrube N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o unilateral oder bilat. Metastase(n) in retropharyngealen LKs < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N3 LK(s)> 6cm u/o caudal der caudalen Grenze des Cricoids Seite 11

12 Nasopharynx-Karzinome Update Onkologie: HNO TNM 7 TNM 8 T-Stadium T1 auf Nasopharynx begrenzt oder mit Ausbreitung auf Oropharynx u/o Nasenhöhle T2 Parapharyngeale Ausbreitung T3 Infiltration Knochenstrukturen der Schädelbasis u/ Nasennebenhöhle T4 Intrakranielle Infiltration, u/o Hirnnerven, Fossa infratemporalis, Hypopharynx, Spatium masticatorium, Augenhöhle T Stadium T1 Unverändert T2 Ausbreitung in Parapharyngeal-Raum u/o Infiltration mediales Pterygoid, laterales Pterygoid, u/o prävertebrale Muskeln T3 Ausbreitung in knöcherne Schädelbasis, Halswirbel, Pterygoid u/o NNH T4 Ausbreitung nach intracranial u/ Beteiligung Hirnnerven, Hypopharynx, Orbita, Glandula parotis u/o Infiltration lateral des M. pterygoideus lateralis N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o bilat. Metastase(n), retropharyngealer LK < 6cm, kranial Supragrube N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial Supragrube N3a LK> 6cm N3b in Supragrube N-Stadium N1 Unilaterale Metastase(n) in Hals LK u/o unilateral oder bilat. Metastase(n) in retropharyngealen LKs < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N2 Bilat. Metastase(n) Hals LK < 6cm, kranial der caudalen Grenze des Cricoids N3 LK(s)> 6cm u/o caudal der caudalen Grenze des Cricoids Anatomische Dimensionen präziser Seite 12

13 Studien März 2016 Seite 13

14 Hintergrund: Prim. RCHT als alternative Therapieoption zur Operation bei PEC im Kopf-Hals-Bereich Problematik: N-Status bleibt nach RCHT unklar (N+ vs. N-) Konventionelle Bildgebung nicht ausreichend Aus durchgeführten Neck dissections nach vorangegangener RCHTca. 40% N- bei initial N+ Möglichkeit PET-CT kann post-therapeutische positive cervikale LKs erkennen Fragestellung: Unterscheidet sich das Überleben bei Patienten mit geplanter ND vs. PET-CT Kontrolle Seite 14

15 Studiendesign , Multicenter in Großbritannien, 564 Patienten Kontrollgruppe (ND vor oder nach RCHT) Therapiegruppe (RCHT + 12 Wo post PET-CT dann Verlauf bei N- oder ND bei N+) 6. März 2017 Seite 15

16 Ergebnisse Gleich 2-Jahreüberlebensraten für alle Gruppen 6. März 2017 Seite 16

17 Fazit: Bei PEC im Kopf-Hals-Bereich kann nach prim. RCHT eine PET-CT- Untersuchung eine Neck dissection vermeiden helfen Bei positivem PET-CT Neck dissection empfohlen PET-CT ist nicht schlechter als Neck dissection in der Verlaufsphase PET-CT ist billiger als OP (Kostenersparnis 1850,- Euro pro Patient) Schritt in Richtung Zulassung des PET-CTs als Diagnostikmethode bei PEC im Kopf-Hals-Bereich 6. März 2017 Seite 17

18 Sonstige Innovationen Update Onkologie: HNO Implantation of an Artificial Larynx after Total Laryngectomy Debry C, Vrana NE, Dupret-Bories A. N Engl J Med Jan 5;376(1): Seite 18

19 Laryngektomie Therapieoption bei T3/4 Hypopharynx-/Larynx-Karzinomen Funktionelle Einschränkung Verlust der laryngeal generierte Stimme Orale Ernährung meist uneingeschränkt möglich Respiration über Tracheostoma Stigmatisierung durch Tracheostoma Favorisierte Therapieoption in Europa und Asien vs. Angloamerika Seite 19

20 Laryngektomie Seite 20

21 Laryngektomie Resektionsareal Seite 21

22 Laryngektomie Tracheostoma Respiration Seite 22

23 Laryngektomie Neopharynx Orale Ernährung Seite 23

24 Laryngektomie Anatomische Trennenung von Luftund Speisewegen Keine funktionelle Trennung durch Larynxtätigkeit mehr Seite 24

25 Laryngektomie Stimmrehabilitation Nicht auf herkömmlichen Weg möglich, da kein pulmonaler Luftstrohm zur Induktion von Schwingungen wegen getrennter Luft- und Speiseweg Seite 25

26 Laryngektomie Bisherige Stimmrehabilitation Stimmprothese Seite 26

27 Laryngektomie Bisherige Stimmrehabilitation Ruktus Seite 27

28 Larynxersatz Ziel Wiederherstellung der funktionelle Trennung zwischen Luft- und Speisewegen? Seite 28

29 Larynxersatz Ziel Wiederherstellung der funktionelle Trennung zwischen Luft- und Speisewegen Stimmrehabilitation Respiration Aspirationsschutz Idealerweise Tracheostomaverschluß Seite 29

30 Larynxersatz Geschichte des Larynxersatzes > 100 Jahre alt Apparativ, artifiziell? Autolog, rekonstruktiv Seite 30

31 Larynxersatz Künstlicher Larynx: Sudeck, 1910 Stimmfistel nach Staffieri, 1973 Seite 31

32 Larynxersatz Stimmfistel n. Maier und Weidenbauer, 1994 Laryngoplastik n. Hagen, 1990 Jejunumsiphon n. Ehrenberger, Modifikation n. Remmert, 1984 Seite 32

33 Larynxersatz Problematik Körpereigene Transplantate Anatomische Veränderungen post-operativ post-radiogen Kein sicherer Aspirationsschutz Erschwerte Stimmgebung Keine sicheren Atemwege Seite 33

34 Larynxersatz Problematik Die Geschichte der Stimmrehabilitation / des Larynxersatzes war und ist immer noch eine Gratwanderung zwischen Phonation und Aspiration. Seite 34

35 Larynxersatz Anforderungen Sicherer Aspirationsschutz Suffiziente Atmung Suffiziente Phonation? Gute Materialverträglichkeit Anatomisch stabil Seite 35

36 PROTIP MEDICAL 8 Place de l'hôpital STRASBOURG, FRANCE Tel : Seite 36

37 Implantation of an Artificial Laerynx after Total Laryngectomy Debry C, Vrana NE, Dupret-Bories A. N Engl J Med Jan 5;376(1): Christian Debry, M.D., Ph.D. Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France N. Engin Vrana, Ph.D. INSERM Unité 1121, Strasbourg, France Agnès Dupret-Bories, M.D., Ph.D. Institut Claudius Regaud, Toulouse, France Seite 37

38 Erste Publikation 10/2013 Seitdem mehrere Patienten implantiert Aktuelle Publikation 01/2017 Seite 38

39 Fallbericht 56-jähriger Patient Laryngektomie mit Implantation 2015 Follow-up 16 Monate Zufriedenstellende Stimmfunktion Keine Aspiration Tracheostomaverschluss möglich (auf Patientenwunsch noch nicht erfolgt) Seite 39

40 Schritt 1 Implantation des künstlichen Larynx im Rahmen der Laryngektomie Noch kein funktionelles Implantat Ventil noch nicht freiliegend Silikonschutz tracheal gegen Granulationen Seite 40

41 Schritt 1 Orale Kostaufnahme 3 Wochen post-op Adjuvante Radiatio Seite 41

42 Schritt 1 Orale Kostaufnahme 3 Wochen post-op Adjuvante Radiatio Videobeispiel aus Publikation Schluckfunktion Seite 42

43 Schritt 2 Transorale Implantation Ventilaufsatz Entfernung des trachealen Silikonschutzes Seite 43

44 Schritt 2 Transorale Implantation Ventilaufsatz Entfernung des trachealen Silikonschutzes (4 Mo post-op) Videobeispiel aus Publikation Schluckfunktion Seite 44

45 Theoretische Zielsetzung Orale Kostaufnahme Seite 45

46 Theoretische Zielsetzung Stimmgebung über Ventil Seite 46

47 Theoretische Zielsetzung Atmung über Ventil Seite 47

48 Realer Status Noch vorhandenes Tracheostoma und Trachealkanüle gemäß Publikation auf Wunsch des Patienten Keine nennenswerte, bedrohliche Aspiration Suffiziente Phonation und Atmung (Video in Publikation) Seite 48

49 Seite 49

50 Kritische Zusammenfassung Contra Fallbericht (n=1) Bei genauer Betrachtung des Breischlucks geringer Bolusübertritt in Ventil ohne Aspiration Implantationen seit 2013 Keine Anzahl von implantierten Patienten in Publikation Keine Komplikationen Seite 50

51 Kritische Zusammenfassung Pro Würdigung der innovativen Technik durch hochrangige Publikation (auch wenn nur Correspondence ) Langes Follow-Up (16 Monate) Keine beschriebenen Materialunversträglichkeiten Seite 51

52 Kritische Zusammenfassung Ausblick Erstmalig stabile anatomische Situation nach OP und Radiatio an funktionell entscheidender Lokalisation (Ventil) Material scheint gut verträglich Modifikationen des Produkts werden sicherlich folgen Kriterien zur Patientenselektion noch zu definieren InEK: NUB1-Status seit 2015 Seite 52

53 Vielen Dank! Michael Herzog Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten, Kopf- und Hals-Chirurgie Carl-Thiem-Klinikum, Cottbus Seite 53