Antrag auf Gewährung eines Abschlussstipendiums der Graduiertenakademie Application for a Completion Grant from the Graduate Academy

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1 Antrag auf Gewährung eines Abschlussstipendiums der Graduiertenakademie Application for a Completion Grant from the Graduate Academy A: PERSÖNLICHE ANGABEN PERSONAL INFORMATION Herr / Mr. Frau / Ms. Name / Last Name: Vorname / First Name: Postanschrift / Mailing Address: Tel. / Tel: Handynummer / Mobile Number: -Adresse / Geburtsdatum / Date of Birth: Geburtsort / Place of Birth: Geschlecht / Gender: männlich / male weiblich / female Staatsangehörigkeit / Citizenship: Deutsche(r) / German Sonstige(r) / Other: Familienstand / Marital status: Anzahl Kinder/Number of children: B: 1. ANGABEN ZUR AUSBILDUNG UND BERUFLICHEM WERDEGANG INFORMATION ON YOUR EDUCATION AND ACADEMIC CAREER Angaben zur Schulbildung / Secondary Education Name und Ort Ihrer Schule / Name and location of your secondary school: Welchen Schulabschluss haben Sie? / What kind of school leaving certificate do you have? (Abitur, GCE, Baccalaureat, High School Diploma, Apolytirion, SLC, NSC etc.): Abschlussdatum (Monat/Jahr) / Date of graduation (month/year): Abschlussnote / Final grade or grade point average:

2 B: ANGABEN ZUR AUSBILDUNG UND BERUFLICHEM WERDEGANG (Fortsetzung) INFORMATION ABOUT YOUR EDUCATION AND ACADEMIC CAREER (cont.) 2. Angaben zur Hochschulausbildung / University Education INFORMATION Abschluss Degree Abschsnote Name der Fach Universität Final grade or Subject grade point average Name of your AND ACADEMIC CAREER (Continued) University Ort (Stadt/Land) Location (City/ Country) 3. Beruflicher Werdegang / Academic Career Arbeitgeber (Name und Ort) Employer (Name and Location) Titel Position Aufgabenbeschreibung Description of your responsibilities

3 C: MOTIVATIONSSCHREIBEN LETTER OF INTENTION 1. Bitte erklären Sie die Gründe für Ihre Bewerbung / Please explain the reasons for your application: 2. Bitte erklären Sie die Gründe einer möglichen Verzögerung (falls zutreffend) / Please explain the reason(s) for the delay (if applicable): 3. Bitte erklären Sie die Gründe für das Nichtvorhandensein bzw. Auslaufen anderer Finanzierungsmöglichkeiten / Please explain why there is no other financing available to you:

4 D: ANGABEN ZUR PROMOTION INFORMATION ABOUT YOUR DOCTORAL TRAINING Zulassung zur Promotion bei der Fakultät / In which university faculty are you registered? Fach und Institut / Discipline and Institute: Thema der Dissertation / Topic of your dissertation: Beginn der Arbeit an der Dissertation (Monat, Jahr)? / When did you begin work on your dissertation? (Month/Year): 1. Betreuer / Primary Supervisor: 2. Betreuer / Secondary Supervisor: Falls Sie keinen offiziellen Zweitbetreuer haben, nennen Sie uns an dieser Stelle bitte denjenigen Hochschullehrer, der in diesem Bewerbungsverfahren den zweiten Gutachterfragebogen für Sie einreichen wird. Should you not have an official secondary supervisor, please indicate below the name of the professor who is submitting the second reviewer evaluation form in this call of applications Gutachter / Evaluator: Publikationen / Publications:

5 E: ANGABEN ZUM BEANTRAGTEN STIPENDIUM INFORMATION ABOUT THE GRANT 1. Angaben zum Stipendium / Information about the grant Datum der geplanten Abgabe der Dissertation in der Fakultät / Date of planned submission of the doctoral thesis to the Faculty: Gewünschte Laufzeit des Stipendiums (Monate) / Desired duration of the grant (months): Von (tt, mm, jjjj) / From (dd, mm, yyyy) : bis (tt, mm, jjjj) / to (dd, mm, yyyy) : Gewünschte monatliche Stipendienhöhe / Desired monthly grant amount ( ): Anspruch auf Kinderbetreuungszuschlag/ Do you wish to claim child care benefits? ja/yes nein/no (Bei Anspruch: bitte lesen Sie die Informationen zum Kinderbetreuungszuschlag durch/ If yes, please read the information about child care benefits on our web site) Gewünschte Höhe/ Desired amount: Bisherige Finanzierung / Previous funding Art der Finanzierung / Type of funding Betrag / Amount ( ) (tt, mm, jjjj) / (dd, mm, yyyy) Zusätzliche Finanzierung während des Art der Finanzierung / Type of funding Betrag / Amount ( ) beantragten Stipendiums / Additional funding during the desired grant period: (tt, mm, jjjj) / (dd, mm, yyyy) 2. Zeitplan / Time Schedule Beschreibung der Arbeitsabschnitte vom aktuellen Zeitpunkt bis zur Abgabe der Dissertation Description of the chapters to be completed between now and submission of the dissertation