Die HeilPraxis Patienten Fragebogen

Transkript

1 Damit wir uns bereits vorher um Sie kümmern können bitte die Seiten 1 5 vollständig ausfüllen. Falls wir Ihr Kind behandeln sollen müssen Sie nur die Seite 1 und die Seiten 6 und 7 ausfüllen. Kopien der letzten drei ärztlichen Berichte und aktuelle Laborwerte (nicht älter als 3 Monate) beilegen (falls vorhanden). Fragebogen bitte gleich ausdrucken, ausfüllen, unterschreiben und rechtzeitig vor Ihrem Termin zusenden. Die HeilPraxis G. & R. Ossmann Stifterstraße Untersteinach. Oder per FAX Patienten zur Zeromed-Therapie oder Injektotherapie benötigen diesen Fragebogen nicht. Persönliche Daten Name Vorname Geburtsdatum Telefon Adresse PLZ, Ort Größe Gewicht Beruf/Tätigkeit Rauchen Sie? Nehmen Sie Süßstoff? Trinken Sie Alkohol? Wie viel/wie oft? Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? O...Ich habe ein private Zusatzversicherung für Heilpraktiker O...Ich bin privat krankenversichert. Welche Versicherungsgesellschaft?... Haben Sie schon einen Termin bei uns? O...Nein O...Ja, und zwar am Wochentag Datum Uhrzeit Terminabsage Falls Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen können bitten wir Sie diesen abzusagen. Bei nicht rechtzeitiger Absage müssen wir Ihnen die Behandlungskosten in Rechnung stellen. Gesetzlich Krankenversichert Bitte zahlen Sie die Behandlungskosten immer bei jedem Termin in bar. Kartenzahlungen oder Überweisungen sind nicht möglich, da dies einen höheren Verwaltungsaufwand unsererseits erfordert. Privat krankenversichert. Auch wenn Sie privat krankenversichert sind zahlen Sie bitte den jeweiligen Behandlungspreis bei jedem Termin in bar. Im Jahre 1985 wurde das unverbindliche Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker erstellt und leider auch seit dem nicht mehr geändert. Die privaten Krankenversicherungen und auch alle Beihilfeversicherungen zahlen deshalb nicht alle Heilpraktikerkosten sondern nur die Behandlungspreise von Lediglich die Bundesbeihilfe hat die Vergütungen zwischenzeitlich einmal leicht angehoben. Das GebüH 85 (unverbindliche Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker des Jahres 1985) vergütet für die Erstuntersuchung den Behandlungspreis des Jahres 1985, also zwischen 15,- und ca. 25,- Euro, je nach dem welchen Tarif Sie mit Ihrer Kasse vereinbart haben. Jedoch müssen wir natürlich unsere heutigen Preise einsetzen. Wir können nicht mit Vergütungen arbeiten, die seit über 30 Jahren nicht angepasst wurden. Wir möchten Sie daher darauf hinweisen, dass Ihre private Krankenversicherung nicht alle Kosten erstatten wird. Die Vergütung aller unserer Behandlungen richtet sich ausschließlich nach unserer jeweils gültigen Preisliste und nicht nach dem unverbindlichen GebüH aus dem Jahre Unsere Behandlungspreise finden Sie auf Seite 2 und auf unserer Internetseite. Mit der Behandlung auf Basis der aktuellen Behandlungspreise bin ich einverstanden. Datum... Unterschrift... 1

2 Behandlungspreise Normalbehandlungen Die Erstbehandlung Die Kontrolltermine 100,- Euro Wenn Sie zum ersten Mal zu uns kommen. In diesem Preis ist alles enthalten. Die Diagnostik, Auswertung und Therapievorschläge. Es kommt nichts mehr hinzu! 50,- Euro Wir nennen die eventuell nachfolgenden Termine Kontrolltermine. Nicht um Sie zu kontrollieren, sondern um zu prüfen wie die Besserung eintritt und die Behandlung fortgeführt werden sollte. Wir kontrollieren uns! Spezialbehandlungen Infusionstherapie Tierisch nette Helfer Augenakupunktur Schmerzgo Allergopoint Zeromed - Therapie Injektotherapie Haarausfall Diagnostiktag Intensivtherapie 49,- bis 99,- Euro pro Infusion Preis je nach Zusammensetzung der Wirkstoffe. Ampullen, Medikamente und unser spezieller Aktivatorcocktail sind bereits im Preis enthalten. 80,- Euro insgesamt für alle drei notwendigen Termine (Vorbesprechung, Behandlung und Nachsorge). Hinzu kommen noch 6,- bis 8,- Euro pro Blutegel. Bitte lesen Sie dazu unsere Broschüre auf Seite ,- Euro für die komplette Zwei-Wochen-Therapie. 80,- Euro Erstbehandlung / 40,- Euro jeder weitere Behandlungstermin. Die Erstbehandlung beinhaltet die Anamnese, die Untersuchung und die gleichzeitige erste Behandlung. Sonderpreis: Kombination Zeromed mit Schmerzgo. Dann kostet die erste Behandlung mit Schmerzgo nicht 80,- sondern nur 40,- Euro. Bitte lesen Sie dazu genaueres in unserer Broschüre auf Seite ,- Euro Erstbehandlung / 40,- Euro jeder weitere Behandlungstermin. Die Erstbehandlung beinhaltet die Anamnese, die Untersuchung und die gleichzeitige erste Behandlung. 199,- Euro Enthalten sind die vier notwendigen Termine, Diagnostik, die Laboruntersuchungen, die persönliche Auswertung und Infomappe, Medikamente und die drei Injektionen. Es kommt nichts mehr hinzu! Sonderpreis: Kombination Zeromed mit Schmerzgo. Dann kostet die erste Behandlung mit Schmerzgo nicht 80,- sondern lediglich 40,- Euro. Bitte lesen Sie dazu genaueres in unserer Broschüre auf Seite ,- Euro Komplettpreis wie in unserer Broschüre beschrieben. Inclusive 12 Monate Nachbehandlungsgarantie falls notwendig! 499,- Euro für zehn Behandlungen / Auffrischungsbehandlung 69,- Euro. Inclusive aller speziellen Wirkstoffe. Eventuelle Auffrischungsbehandlungen können einzeln erfolgen. 399,- Euro Ausführliche Diagnostiken, Auswertung und individuelle Therapieempfehlungen. Zeitaufwand insgesamt etwa drei bis vier Stunden. ab 29,- Euro pro Tag. Nach Ihren zeitlichen und finanziellen Wünschen. Optimiert auf Ihre Gesundheitsprobleme. 2

3 1. Bitte beschreiben Sie die derzeitigen Beschwerden. Schildern Sie vorwiegend Symptome, nicht bereits durch Dritte Personen gestellte Diagnosen Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden?... (Erkrankung, Trauer, Kummer, Medikamente, Operation, anderes?) 3. Erbliche Belastungen oder Krankheiten der Eltern? Bisherige Behandlungen wurden durchgeführt? Welche Medikamente wurden verordnet/eingenommen (vor allem auch Antibiotika/Cortison)? Wurde eine Therapie bei einem Heilpraktiker durchgeführt? Welche Medikamente/Therapie genau? Welche Operationen wurden bisher durchgeführt (auch Blinddarm und Mandeln)? Wann? Sind Ihnen schon Unfälle zugestoßen? Welche? Reaktionen auf Impfungen (z.b. Müdigkeit, Entzündungen, Fieber)? Neigen Sie zu Erkältungskrankheitenoder Grippe? Wie wurden Sie behandelt? Neigen Sie zu entzündlichen/eitrigen Zahnerkrankungen, Wurzelspitzenproblemen, Fisteln? Besutzen Sie noch Amalgamfüllungen?... Bereits entfernen lassen?... Wann? Haben Sie zur Zeit Beschwerden an den Zähnen oder im Mundbereich? Wo? Haben Sie öfters Kopfschmerzen oder Migräne? Wie oft? Leiden Sie an Hautproblemen? Welche? Seit wann? Leiden Sie an Allergien? Unverträglichkeiten?... (z.b. Pollen, Nahrungsmittel, Tierhaare, örtliche Betäubungsmittel, Bienengiftallergie, Penicillin, andere?) 16. Wenn Ihr Zahnarzt eine Zahn ziehen muss und Sie eine Betäubungsspritze bekommen, vertragen Sie diese? 0...Ja 0...Nein 3

4 17. Würden Sie Ihr privates / berufliches Umfeld als harmonisch bezeichnen?... / Waren Sie einmal an Pfeiffer-Drüsenfieber erkrankt? 0...Nein 0...Ja, im Jahre Waren Sie einmal an EBV (Epstein-Barr-Virus) erkrankt? 0...Nein 0...Ja, im Jahre Hatten Sie irgendwann einen Zeckenbiss? 0...Nein 0...Ja, im Jahre... Falls ja, wie wurden Sie behandelt? Wachen Sie nachts häufig auf? Zu bestimmten Uhrzeiten? Können Sie dann länger nicht einschlafen? 22. Zu welcher Tages- oder Nachtzeit verschlimmern sich Ihre Beschwerden? Wie viele Liter und was trinken Sie am Tag? Mögen Sie gerne Süßes? Wie oft am Tag und was? Wie oft pro Woche bewegen Sie sich ausgiebig (Sport, intensive Spaziergänge)? Haben Sie Blasenbeschwerden?...Vaginalbeschwerden? Haben Sie Ihre Mandeln noch?... Hatten Sie als Kind häufig Mandelentzündung? Wie häufig haben Sie Stuhlgang?... Sind Form und Farbe verändert? Haben Sie Schilddrüsenprobleme?...Nehmen Sie hierfür Medikamente? Nehmen Sie Abführmittel? Wie oft? Welche? Benutzen Sie regelmäßig Nasenspray? 0...Nein 0...Ja: wie oft am Tag Waren Sie auf Reisen oder auch länger im Ausland? Wo? Wann? Kommen Sie zu Hause oder auf der Arbeit in Kontakt mit schädlichen Materialien? Zu Hause z.b. Holzverkleidungen an der Wand oder der Decke, die mit Holzschutzmitteln behandelt wurden, Auf der Arbeit z.b. mit Quecksilber, Kupfer oder anderen Schwermetallen? Anderen Giften? Schmieröl? Benzin? 4

5 34. Schreiben Sie uns bitte drei Tage lang auf, was genau Sie essen und trinken, mit Uhrzeit und Menge. 1. Tag Tag Tag Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein und wogegen? Medikamentenname: Gegen: 36. Bitte zeichnen Sie hier Ihre genauen Beschwerden ein: 5

6 Fragebogen nur für Kinder Vorname des Kindes Geburtsdatum des Kindes Schulklasse Geschwister? Wie viele? Jetziges Körpergewicht Körpergröße 1. Bitte beschreiben Sie gründlich die derzeitigen Beschwerden Ihre Kindes. Bitte schildern Sie vorwiegend Symptome, nicht bereits durch Dritte Personen gestellte Diagnosen. 2. Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden Ihres Kindes? (Erkrankung, Trauer, Kummer, Medikamente, Operation, anderes?) 3. Wie oft hat Ihr Kind Antibiotikum bekommen?...wann zuletzt? Besonderheiten während der Geburt? (Kaiserschnitt, Zangengeburt, usw.) Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Welche Kinderkrankheiten (in zeitlicher Reihenfolge) hat Ihr Kind bereits durchgemacht? 7. Welche medizinischen Therapien/Behandlungen wurden bisher durchgeführt? Welche Medikamente wurden verordnet, bzw. eingenommen (vor allem auch Antibiotika/Cortison)? Schreiben Sie bitte auch auf, welche naturheilkundlichen Therapien und Behandlungen durchgeführt wurden, und welche Medikamente eingesetzt wurden. 8. Welche Operationen wurden an Ihrem Kind durchgeführt (auch Blinddarm und Mandeln)? 6

7 9. Hat Ihr Kind alle üblichen Impfungen erhalten? Welche Impfungen wurden nicht durchgeführt? Reaktionen auf Impfungen (z.b. Müdigkeit, Fieber, quengeln)? Neigt Ihr Kind zu Erkältungskrankheiten / Grippe / Bauchschmerzen?... Wie wurde es dazu behandelt? Allergien/Nahrungsunverträglichkeiten/Hautprobleme? Hatte Ihr Kind früher öfter Angina oder Ohrenentzündungen? Wie viele Stunden am Tag sitzt Ihr Kind vor dem Fernseher? Wie viel vor dem PC? Schreiben Sie bitte drei Tage lang auf, was Ihr Kind isst. ALLES. Mit Uhrzeit. Auch die Getränke. 1. Tag Tag Tag... 7