Erfahrungen mit wissenschaftlichen Leitlinien aus Sicht der DGP

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1 Erfahrungen mit wissenschaftlichen Leitlinien aus Sicht der DGP LL Workshop, DGAUM, , Rostock Helmut Teschler Ruhrlandklinik Abt. Pneumologie Universitätsklinikum Essen

2 Medizinische Leitlinien (LL) Definition: Systematisch entwickelte Hilfen zur Entscheidungsfindung über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen d.h. LL sind Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs- und Entscheidungsoptionen, von der in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss!

3 Handlungs- und Entscheidungshilfen der DGP

4 DGP in der AWMF: Medizinische Leitlinien Die DGP ist als wissenschaftliche Gesellschaft Mitglied der AWMF Aufgabe der AWMF ist es laut Sachverständigenrat (1995), die Entwicklung von Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen durch Fachgesellschaften voranzutreiben und zu koordinieren Die Fachgesellschaften (u. a. DGP) in der AWMF haben diese Aufgabe angenommen und begonnen, Leitlinien zu entwickeln Die Entwicklung der Leitlinien erfolgt (meist) aus Eigenmitteln der Fachgesellschaften

5 Leitlinien der DGP nach AWMF-Standard Ihr Hauptzweck für die DGP ist die Darstellung des fachlichen Entwicklungsstandes unserer Profession (State of the art). Sie geben den Mitgliedern der DGP und den mit pneumologischen Fragestellungen befassten Nicht- Pneumologen ) Orientierung im Sinne von Entscheidungsund Handlungsoptionen. Die Umsetzung liegt bei der fallspezifischen Betrachtung im Ermessensspielraum des Arztes Im Einzelfall (insbesondere bei Fragen zur Therapie) sind die Präferenzen der Patienten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen.

6 Leitlinien der DGP mit AWMF Standard LL der DGP mit Bezug zur Arbeitsmedizin Stand 10/2009

7 Medizinische Leitlinien als Handlungsempfehlungen in der DGP Priorisierung welche LL erstellen systematisch entwickelt welche Klassifikationssystem wissenschaftlich begründet welches Niveau Praxis-orientiert. welche Zielgruppe

8 Projektplan für eine LL der DGP gemäß AWMF Relevanz für die Pneumologie? geplantes LL-Niveau? Finanzierung möglich? Langfristige Kosten? Eigene Experten in den Sektionen? Kooperation mit welchen Fachgesellschaften? Anteilige Kostenübernahme? Oberstes Prinzip Unabhängigkeit?! Spektrum der Empfehlungen von der Prävention über die Diagnostik und Therapie bis hin zur Bemessung des Körperschadens Aktualisierungsintervall?

9 Von der DGP bei der AWMF angemeldete Leitlinien in Planung und Entwicklung Leitlinie Anmeldung Fertigstellung Niveau Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten (Update) S3 Bronchialkarzinom S3 Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der S2k chronischen respiratorischen Insuffizienz Asbest-bedingte Erkrankungen 2009 Ende 2010 S2k Malignes Mesotheliom 2009 Ende 2010 S3

10 Evidence Based Medicine (EBM) British Medical Journal 2007 Gordon Guyatt Development of EBM one of the 15 greatest medical breakthroughs of the last 166 years In the running with other medical milestones such as the development of anesthesia antibiotics the Pill vaccines and the risks associated with smoking.

11 Was bedeutet Evidenz im Englischen = Beweis im Deutschen = Offensichtlichkeit

12 Medizinische Leitlinien als Handlungsempfehlungen in der DGP Priorisierung welche LL erstellen systematisch entwickelt welche Klassifikationssystem wissenschaftlich begründet welches Niveau Praxis-orientiert. welche Zielgruppe

13 Entwicklungsstufen von LL nach AWMF S1 (niedrigste Qualitätsstufe ): von einer Expertengruppe im informellen Konsens erarbeitet Kosten? S2 (mittlere Qualitätsstufe): eine formale Konsensfindung und/oder eine formale Evidenz - Recherche hat stattgefunden?? S3 (höchste Qualitätsstufe ): Leitlinie mit zusätzlichen/allen Elementen einer systematischen Entwicklung (Logik-, Entscheidungs- und Outcome - Analyse, Bewertung der klinischen Relevanz wissenschaftlicher Studien)???

14 Projektplan für eine LL der DGP gemäß AWMF Relevanz für die Pneumologie? geplantes LL-Niveau? Finanzierung möglich? Langfristige Kosten? Eigene Experten in den Sektionen? Kooperation mit welchen Fachgesellschaften? Anteilige Kostenübernahme? Oberstes Prinzip Unabhängigkeit?! Spektrum der Empfehlungen von der Prävention über die Diagnostik und Therapie bis hin zur Bemessung des Körperschadens Aktualisierungsintervall? Kumulative Kosten?

15 Von der DGP bei der AWMF angemeldete Leitlinien in Planung und Entwicklung Leitlinie Anmeldung Fertigstellung Niveau Diagnostik und Therapie von erwachsenen Patienten mit akutem und chronischem Husten (Update) S3 Bronchialkarzinom S3 Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der S2k chronischen respiratorischen Insuffizienz Asbest-bedingte Erkrankungen 2009 Ende 2010 S2k Malignes Mesotheliom 2009 Ende 2010 S3

16 Medizinische Leitlinien als Handlungsempfehlungen in der DGP Priorisierung welche LL erstellen systematisch entwickelt welche Klassifikationssystem wissenschaftlich begründet welches Niveau Praxis-orientiert. - Prävention - Diagnostik - Therapie - Körperschaden

17 BK Nr. 4101: Quarzstaublungenerkrankung: Expertise der DGP Diagnosesicherung Funktionseinschränkung Körperschaden

18 Welche klinische Einteilung? COPD GOLD Stages vs. Clin. Judgement not classified 0 80 FEV1/FVC (%) IV III II I n= Köhler D et al. Thorax 2003 FEV1 (%-predicted)

19 Welche Referenzwerte? The Lower Limit of Normal versus the Fixed FEV 1 /FVC FEV 1 /FVC (%) 74 Potentially underdiagnosed Lower limit of normal Potentially overdiagnosed Mannino et al, Thorax 2007; 62: Age (years)

20 BK Nr. 4101: Quarzstaublungenerkrankung: Expertise der DGP: Bemessung des Körperschadens! Diagnosesicherung Funktionseinschränkung Körperschaden Schweregrad: Lunge Herz Kreislauf etc. DGP lediglich Berater im Konsensprozess für die MdE-Bemessung

21 Eminenz vs. Evidenz Limitationen: Am Anfang stehen Annahmen Medizin ist keine exakte Wissenschaft Eminenz Medizin bedeutet Extrapolation RCT in der Arbeitsmedizin kaum verfügbar / unethisch Meta-Analysen nicht vorhanden Komorbiditäten häufig kardial vs. pulmonal vs. Systemisch, etc. Der Faktor Mensch Evidenz Rauchen, Medikamente, etc. Der Faktor Umwelt Rasse, Kultur, Lebensraum, etc.

22 Erfahrungen der DGP zu Evidenz - und konsensbasierten Leitlinien: Erstellung von LL medizinisch sinnvoll Von Sachverständigenrat und Politik eingefordert LL ermöglicht definiertes, transparent gemachtes Vorgehen Erstellung durch multidisziplinäre Expertengruppen als Garant für mehr Objektivität und Unabhängigkeit (Glaubwürdigkeit?) Multidisziplinärer Konsens zu Vorgehensweisen in der Medizin unter Berücksichtigung der besten verfügbaren Evidenz als Chance für alle Beteiligten Formulierung von Forschungsbedarf als klare Chance für die systematische Weiterentwicklung unseres fachspezifischen Wissens

23 Erfahrungen mit wissenschaftlichen Leitlinien aus Sicht der DGP LL Workshop, DGAUM, , Rostock Helmut Teschler Ruhrlandklinik Abt. Pneumologie Universitätsklinikum Essen